Hypertension pulmonaire thrombo-embolique : le rapport bénéfices/risques de l'angioplastie au ballonnet à confirmer

Le traitement de référence pour l'HTPC est une approche chirurgicale, l'endartériectomie pulmonaire. Mais on considère qu'environ un tiers des patients sont inopérables. Pour ces patients, l'angioplastie au ballonnet est une technique qui se développe depuis près de 20 ans, rappellent Karen Olsson de la faculté de médecine de Hanovre et ses collègues dans l'European Respiratory Journal (ERJ).

Ce traitement semble prometteur mais reste à valider, notamment en raison du manque de données sur l'efficacité et la sécurité à long terme.

Les chercheurs allemands rapportent une série de 56 patients traités par angioplastie au ballonnet, technique introduite en 2013 dans deux centres allemands. Ceux-ci travaillent étroitement ensemble, organisant régulièrement des réunions multidisciplinaires pour déterminer les patients non opérables, éligibles à l'angioplastie.

Un total de 266 interventions ont été réalisées sur ces 56 patients (5 par patient en médiane) traités de manière consécutive entre août 2013 et janvier 2016.

Selon les données de suivi à 24 semaines, 59% des patients ont obtenu une amélioration de la classe fonctionnelle de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et 41% une stabilisation; aucun patient n'a vu son état de détériorer.

La distance à l'épreuve de marche de 6 minutes s'est allongée de manière statistiquement significative, en moyenne de 33 mètres (+9% environ par rapport à la distance parcourue à l'inclusion).

Le score de dyspnée a diminué de manière significative également, passant de 4,7 à 3,1 points sur l'échelle de Borg.

Sur les paramètres hémodynamiques, une amélioration est observée à 24 semaines sur la pression atriale droite (baisse de 8 à 6 mm Hg), la pression artérielle pulmonaire moyenne (baisse de 40 à 33 mm Hg) et la résistance vasculaire pulmonaire (baisse de 591 à 440 dyn s cm-5). D'autres paramètres, comme l'index cardiaque ou la saturation veineuse mixte en oxygène, sont restés inchangés.

Des améliorations ont également été relevées sur les paramètres échocardiographiques.

Concernant les données de sécurité, les auteurs rapportent 25 complications en lien avec la procédure, soit une incidence de 9,4% pour l'ensemble des interventions et de 32% pour l'ensemble des patients.

La plupart de ces événements indésirables étaient associés à une lésion vasculaire pulmonaire par perforation, provoquant un saignement du parenchyme, avec ou sans hémoptysie, le plus souvent léger et ne nécessitant pas d'intervention.

Cependant, un épisode d'hémorragie pulmonaire a été fatal. Chez ce patient, une artère pulmonaire a été perforée au cours de l'intervention. Il était initialement asymptomatique et un saignement léger a été visualisé à la fluoroscopie pulmonaire mais il s'est résorbé spontanément. Le patient est rentré chez lui apparemment en bonne santé mais il a été réhospitalisé 14 jours plus tard, en état de choc et de détresse respiratoire, avec un hémothorax droit. Il n'a pas pu être stabilisé et est décédé d'un choc hémorragique.

Globalement, ces données confirment de précédentes publications montrant l'efficacité de l'angioplastie au ballonnet pour améliorer les paramètres hémodynamiques des patients avec une HTPC inopérable.

Mais cette technique peut entraîner des complications potentiellement mortelles. Des études sont nécessaires pour évaluer la procédure lorsqu'elle est guidée sous scanner pour déterminer si cette approche est plus sûre que par angiographie de soustraction digitale, commentent les chercheurs.

Et surtout, l'impact de l'angioplastie par ballonnet sur la survie reste à déterminer, ajoutent-ils, appelant à une grande étude multicentrique, prospective, comparant les patients recevant le traitement médical seul à ceux traités en plus par angioplastie.

(ERJ, édition en ligne du 8 juin)

Source : APM International