Faibles taux de LDL-cholestérol sous alirocumab: pas de risque cognitif mais peut-être de cataracte (méta-analyse)

Abaisser fortement le taux de LDL-cholestérol a toujours suscité des craintes. Face aux résultats contradictoires des essais JUPITER et IMPROVE-IT (cf APM FB5OJQ5MG), Jennifer Robinson de l'université de l'Iowa et ses collègues se sont penchés sur les événements associés à de très faibles taux de LDL-cholestérol sous l'anti-PCSK9 alirocumab.

Ils ont analysé pour cela 14 essais cliniques de phase II et III du programme ODYSSEY, menés contre placebo ou ézétimibe (Ezetrol*, Merck & Co). Les groupes "alirocumab" totalisaient 4.029 patients et les groupes contrôle 2.114 patients. Le suivi médian était de 18 mois.

Parmi les patients sous alirocumab, 25,1% ont atteint un taux de LDL-C inférieur à 0,25 g/l et 9,4% un taux inférieur à 0,15 g/l. Les taux initiaux de LDL-C étaient plus faibles chez les patients qui ont atteint un taux final inférieur à 0,25 g/l, notent les auteurs.

Le taux d'événements indésirables était comparable suivant les taux de LDL-C atteints, avec respectivement 71,7%, 72,7% et 76,6% pour un taux final inférieur à 0,15 g/l, inférieur à 0,25 g/l et supérieur ou égal à 0,25 g/l.

Un risque neurocognitif avait été évoqué dans d'autres études (cf APM GBRCA001), comme l'essai OSLER sur l'évolocumab (Repatha*, Amgen). Mais, dans cette méta-analyse, les événements neurologiques (notamment neuropathie périphérique) ou neurocognitifs (notamment la mémoire) étaient comparables dans les trois groupes.

Brendan Everett du Brigham and Women's Hospital à Boston estime cependant dans un éditorial accompagnant l'article que la sécurité d'emploi de ce médicament au plan neurocognitif reste à confirmer dans des études de plus long terme où ce critère serait évalué de manière plus structurée.

De même, aucun risque hépatique ou rénal lié à de faibles taux de LDL-C n'est apparu, ni excès de diabète.

Cependant, Brendan Everett souligne là encore qu'il y a eu plus de diabète chez les patients présentant un taux faible de LDL-C sans diabète à l'inclusion. Comme les investigateurs n'ont pas réalisé d'analyse de propension, il estime qu'un effet sur le diabète ne peut être exclu.

Le taux de cataracte est en revanche apparu plus élevé, dans une analyse de propension, lorsque le taux de LDL-C était plus bas (2,6% pour un taux inférieur à 0,25 g/l contre 0,8% à partir de 0,25 g/l). Ce risque avait déjà été décrit dans l'essai HOPE 3 avec la rosuvastatine.

Pour autant, l'incidence de la cataracte dans les groupes alirocumab et contrôle était comparable (1,3% et 1,1%).

L'essai ODYSSEY OUTCOMES, dans lequel davantage de patients devraient atteindre de faibles taux de LDL-cholestérol, devrait apporter un éclairage sur ce risque, notent les auteurs.

Il est ainsi nécessaire d'attendre les résultats d'autres essais cliniques pour déterminer non seulement le véritable bénéfice cardiovasculaire de l'alirocumab, comme le pointe Brendan Everett, mais aussi en savoir plus sur les risques et bénéfices de l'exposition à de faibles taux de LDL-cholestérol au long cours, concluent les auteurs.

(JACC, vol 69 n°5, p471-482)

Source : APM International