Défibrillateur implantable en prévention primaire: il faut trouver de nouveaux marqueurs de sélection des patients

Le Pr Etienne Aliot de l'Institut lorrain du coeur et des vaisseaux à Nancy a fait ces commentaires mercredi lors de la Conférence Salem Kacet, donnée en ouverture des journées européennes de la Société française de cardiologie (SFC) à Paris.

Il a retracé l'évolution depuis 35 ans de l'utilisation du défibrillateur implantable, dont la première implantation en France a eu lieu à l'hôpital Lariboisière (AP-HP) à Paris en 1982. Il a rappelé qu'après l'utilisation en prévention secondaire, on était passé à la prévention primaire chez des patients ayant une insuffisance cardiaque. Et il a déploré que la France continue d'avoir un taux d'implantation inférieur à la moyenne européenne... tout en estimant que, dans certains pays, on en implante probablement trop.

Pour Etienne Aliot, s'il y a eu de nombreux progrès techniques durant ces 35 ans -réduction de la taille des appareils, capacités de stimulation antitachycardie, défibrillateurs sous-cutanés...-, désormais "ce qui pose le plus de problème, ce n'est pas l'évolution technologique" car quelle que soit la question "un ingénieur finira par la résoudre", mais c'est "la stratification des patients pour les implantations en prévention primaire".

On a évalué de nombreux facteurs de risque qui pourraient avoir un intérêt pour sélectionner les patients mais jusqu'à présent, "nous sommes restés à un seul élément: la fraction d'éjection ventriculaire gauche".

Or, ce critère -une fraction d'éjection inférieure à 35%- a une sensibilité et une spécificité faibles. Et même si elle permet d'identifier des patients à plus haut risque que les autres, d'une part de nombreux patients implantés n'auront jamais de choc et donc auraient pu se passer du défibrillateur. D'autre part, même si les patients ayant une fraction d'éjection plus élevée ont individuellement un risque de mort subite moindre, en raison de leur plus grand nombre c'est en fait dans cette population qu'il y a le plus d'événements.

Deux questions parallèles se posent donc: "comment sélectionner les patients ayant une fraction d'éjection basse qui ne vont pas bénéficier du traitement ?" et "comment sélectionner ceux ayant une fraction d'éjection modérément ou pas diminuée qui en bénéficieraient ?"

S'il existe quelques critères pour identifier des patients chez qui ne pas implanter, basés sur la classe NYHA, la fibrillation atriale, l'âge... dans le futur d'autres pistes doivent être explorées, notamment en imagerie avec la recherche d'une fibrose par IRM, en évaluant de nouveaux outils électrocardiographiques, en étudiant la matrice extracellulaire.

S'il ne reste "pas persuadé" de l'intérêt de scores de risque qui ont été mis au point, associant plusieurs marqueurs, Etienne Aliot a mis en avant deux critères potentiellement intéressants. L'étude du système nerveux autonome, notamment l'étude par Holter de la turbulence de la fréquence cardiaque, pourrait aider à identifier les patients ayant une fraction d'éjection conservée qui mériteraient d'avoir un défibrillateur.

Et pour améliorer la prédiction de la mort subite chez les patients ayant une fraction d'éjection réduite, il a cité la piste de l'étude des arythmies déclenchées par l'expiration.

Source : APM International