Sténose aortique: le TAVI associé à un surrisque de décès à moyen et long termes (étude française en vie réelle)

Les données à long terme sur la mortalité et les complications après traitement de la sténose aortique par remplacement valvulaire percutané (TAVI) ou chirurgical sont limitées. Les essais randomisés PARTNER ont montré une réduction du risque de mortalité à un an, mais aucune différence à moyen et long termes, tandis que les méta-analyses et les données françaises suggèrent une augmentation du risque de mortalité à moyen et long termes, rappelle Anaïs Havet de l'Inserm et des Hospices civils de Lyon, dans sa présentation.

Dans cette étude, les données du système national des données de santé (SNDS) de 2010 à 2022 ont été utilisées, avec l'application d'un score de propension à haute dimension, construit autour des données hospitalières et ambulatoires, et incluant le risque chirurgical évalué par un pseudo-EuroSCORE II, afin de comparer la mortalité toutes causes confondues jusqu'à 10 ans après l'intervention. Le suivi a été réalisé jusqu'au 31 décembre 2023.

Au total, 12.112 patients ayant reçu un premier TAVI entre 2010 et 2022 ont été appariés à autant de patients ayant reçu un premier remplacement chirurgical de valve aortique sur la même période. Les patients inclus étaient éligibles aux deux types d'intervention.

La probabilité de décès de toutes causes après TAVI et chirurgie, respectivement, était de 4,1% contre 4,3% à un mois; 12,1% contre 9,0% à un an; 42,3% contre 29,6% à cinq ans; et 75,9% contre 65,7% à 10 ans.

Le risque de décès était significativement augmenté après TAVI par rapport à la chirurgie: de 73% entre un mois et un an, de 66% entre un et cinq ans et de 29% entre cinq et 10 ans.

L'effet était plus marqué chez les patients à faible risque chirurgical, le risque de décès étant multiplié par 2,19 entre un mois et un an et entre un et cinq ans, et augmenté de 56% entre cinq et 10 ans. Il était également plus marqué pour les interventions réalisées entre 2019 et 2022 -2019 étant l'année de publication de l'essai PARTNER 3 ayant montré le bénéfice à un an de la valve aortique percutanée sur la chirurgie chez les patients à faible risque chirurgical, élargissant la population éligible.

Le risque de décès était en revanche significativement réduit, de 42%, dans le mois suivant un TAVI, uniquement pour les interventions réalisées après 2019.

La mortalité de cause cardiovasculaire était significativement plus élevée après TAVI qu'après chirurgie entre un mois et un an (risque augmenté de 39%) et entre un et cinq ans (+66%).

Parmi les événements cardiovasculaires, le TAVI était associé à un surrisque d'accident vasculaire cérébral (AVC) entre un mois et un an (+27%), d'infarctus entre un mois et un an (+96%) et entre un et cinq ans (+73%), et à un risque de pose de pacemaker dans le mois suivant l'intervention multiplié par 2,89.

En outre, dans les 30 jours suivant le TAVI, le risque (risque approché calculé selon la méthode des odds ratios) de réhospitalisation était augmenté de 22% par rapport à la chirurgie, tandis que le risque de séjour prolongé en soins critiques était réduit de 67%.

Le surrisque de mortalité après TAVI pourrait s'expliquer par la dégénérescence des prothèses percutanées et les complications spécifiques, telles que des fuites paravalvulaires le recours aux stimulateurs cardiaques, mais aussi par l'élargissement des indications en pratique réelle, au-delà des recommandations, concluent les auteurs. Un biais d'indication résiduel, lié à des facteurs patients non pris en compte dans le SNDS, est également à envisager.