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Prévention cardio-vasculaire

Le bénéfice clinique démontré avec l’acide bempédoïque : l'essai CLEAR-Outcomes

Publié le mercredi 11 octobre 2023

Matthieu Besutti

Dr Matthieu Besutti
Cardiologue
Hôpital Jean-Minjoz, CHU
Besançon

L'étude CLEAR-Outcomes

Les résultats de l’essai de phase III de la saga CLEAR ont été publiés en mars 2023. L'objectif de cet essai était d’évaluer la sécurité et l'efficacité de l'acide bempédoïque par rapport au placebo chez des patients intolérants au traitement par statines présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire athéromateuse (prévention primaire) ou ayant déjà présenté un évènement qualifiant (prévention secondaire).

Le critère de jugement principal était composite : MACE-4 (infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal, revascularisation coronarienne ou décès d'origine cardiovasculaire). 13 970 patients avaient été randomisés selon un rapport 1 pour 1 pour recevoir, soit 180 mg d'acide bempédoïque (n = 6 992), soit un placebo (n = 6 978), et ont été suivi pendant 3,4 ans (médiane).

Caractéristiques de base :

  • Âge moyen des patients : 65 ans
  • Pourcentage de femmes : 48 %
  • Pourcentage de diabétiques : 46 %
  • Prévention primaire / secondaire : 30 % / 70 %
  • LDL de base : 1,39 g/L
  • Statine à très faible dose : 22-23 %
  • Ezetimibe : 11-12 %

Résumé des principaux résultats :

Efficacité

Tolérance

Incidence du 1er évènement MACE-4 :
11,7 % contre 13,3 %
HR 0,87 IC 95 % 0,79-0,96 (p = 0,004)

Evolution du LDL-C à 6 mois : -21 % (29,2 mg/dl)
Evolution de la hsCRP à 6 mois : -22 %.

Pas de signal concernant une intolérance musculaire

(myalgies dans le groupe AB : 5,6% vs. 6,8% dans le groupe placebo.

Hyperuricémie : 10,9 % contre 5,6 %

Goutte : 3,1 % contre 2,1 %

Lithiase biliaire : 2,2 % contre 1,2 %

CLEAR-Outcomes : les analyses complémentaires présentées à l’ESC 2023

La prise en compte des récidives

Les résultats de cette analyse complémentaire présentée par S.J Nicholls concernaient la prise en compte dans l’analyse de l’ensemble des évènements validant le critère de jugement principal MACE-4 au cours du suivi, et non plus seulement le premier pour chaque patient.

Au total, 1 746 patients ont présenté au moins un évènement. Parmi eux, 35 % (= 612 patients) en ont subi plusieurs. Ces derniers présentaient des critères clinico-biologiques de risque supplémentaire (plus âgés, sexe masculin, prévention secondaire, LDL-c et TG plus élevés, HDL plus bas).

Dans cette analyse, l’efficacité de l’acide bempédoïque en termes de prévention des évènement CV s’est confirmée au-delà du premier évènement, avec une diminution globale des évènements (inauguraux et ultérieurs) de 20 % (HR 0,80 ; IC 95 % 0,72 – 0,89 ; p = 0,0001). Cet effet persistait entre chaque évènement, avec un bénéfice absolu augmentant parallèlement au risque chez les patients récidivistes.

On peut s’interroger sur l’intérêt de ce type d’analyse qui, finalement, ne fait que confirmer l’analyse principale, mais il faut reconnaître que cette analyse sur l’ensemble des événements, et non seulement le temps de survenue du premier événement, reflète mieux la pratique clinique.

Diabète et AB : risque d’apparition et prévention cardiovasculaire

L’apparition d’un « nouveau » diabète est un des rares effets secondaires incontestables des statines. Même s’il est peu fréquent avec les statines, l’effet de l’AB sur l’équilibre glycémique méritait d’être examiné, d’autant que l’AB et les statines agissent sur la même chaîne métabolique de synthèse du cholestérol.

Kausik K. Ray a montré à l’ESC 2023 les résultats de l'acide bempédoïque versus placebo sur l’équilibre glycémique et le risque d’induction d’un diabète. Le taux d’apparition d’un diabète était similaire dans les 2 groupes, quel que soit le statut glycémique des patients à l’admission (normoglycémie, pré-diabète ou diabète). De même, il n’y a eu aucune différence dans l’évolution du taux d’HbA1c ou de glucose entre les deux groupes.

Au plan de l’efficacité, la réduction relative du risque observée avec l’AB est indépendante du statut glycémique et, compte tenu du risque plus élevé des patients avec un diabète, la réduction absolue du risque était plus importante en cas de diabète. L’AB montre donc qu’il est non seulement efficace et bien toléré chez les patients intolérants aux statines, mais sera utilisable chez les patients avec diabète ou à risque d’en développer un.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités des lipides à l'ESC 2023"

  

 

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