Intérêt potentiel d'un défibrillateur implantable dans des insuffisances cardiaques actuellement non éligibles

Publié le vendredi 4 septembre 2026

Certaines insuffisances cardiaques actuellement non éligibles à l'implantation d'un défibrillateur pourraient devenir candidates à ce traitement, suggère une étude présentée au congrès de l'European Society of Cardiology 2026 (ESC) à Munich et publiée en ligne par le Journal of the American Medical Association (JAMA).

À l'heure actuelle, le défibrillateur implantable est indiqué en prévention de la mort subite cardiaque chez les insuffisants cardiaques dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche reste inférieure à 35 % malgré un traitement médicamenteux optimisé, a rappelé Joseph Selvanayagam du Flinders Medical Centre à Adélaïde (Australie).

Mais la majorité des morts subites surviennent chez des patients n'ayant qu'une réduction légère à modérée de la fraction d'éjection, qui ne sont actuellement pas éligibles au défibrillateur.

En effet, si l'on raisonne en risque relatif, ce risque est le plus élevé chez les patients ayant une fraction d'éjection faible et c'est pour cela que les études dans le passé se sont centrées sur ces patients. Mais le chercheur australien a rappelé que si l'on s'intéresse au nombre de morts subites cardiaques qui surviennent dans la population, il y en a beaucoup plus qui touchent des personnes dont la fraction d'éjection est supérieure à 35 %. Il y aurait donc un intérêt à cibler une population plus large que la population actuellement éligible.

L'essai CMR GUIDE présenté à Munich avait pour objectif de voir si une catégorie de patients n'ayant qu'une réduction légère à modérée de la fraction d'éjection mais présentant une caractéristique augmentant le risque de mort subite, à savoir la présence à l'IRM de signes de cicatrisation myocardique, pouvait bénéficier elle aussi de l'implantation d'un défibrillateur.

L'essai a inclus 353 patients ayant une fraction d'éjection entre 36 % et 50 % et présentant une cicatrisation myocardique, randomisés pour avoir l'implantation d'un défibrillateur ou, dans le groupe contrôle, d'un moniteur cardiaque implantable.

Le résultat sur l'ensemble des patients inclus s'est avéré non statistiquement significatif. Une mort subite cardiaque ou une arythmie ventriculaire significative (avec perte de conscience ou chute de pression artérielle) a été observée chez 7,8 % des patients avec un défibrillateur contre 9,2 % des contrôles.

Baisse de risque importante chez les moins de 70 ans

Toutefois, quand on n'analyse que les morts subites, le risque est diminué de 74 % : il y a eu 1,7 % de morts subites chez les patients implantés avec un défibrillateur, alors qu'on montait à 5,8 % dans le groupe contrôle.

À l'inverse, le risque d'arythmie ventriculaire significative était augmenté de 77 % (sans atteindre la significativité statistique).

Les auteurs de l'article dans le JAMA font l'hypothèse que cette augmentation viendrait du fait que le défibrillateur, en empêchant les arythmies ventriculaires fatales, conduirait à des syncopes, incluses dans la catégorie des arythmies ventriculaires significatives, qui de ce fait deviendraient plus nombreuses que chez les contrôles.

De plus, les chercheurs ont identifié un sous-groupe chez qui une baisse de risque importante a été observée : les patients âgés de moins de 70 ans. Chez ceux-ci, le risque de mort subite cardiaque ou une arythmie ventriculaire significative était diminué de 72 %.

Plus précisément, pour les moins de 70 ans, un événement a été observé chez 3,3 % des patients ayant un défibrillateur contre 10 % des contrôles.

À l'inverse, chez les plus de 70 ans, le risque d'événement était plus que doublé dans le groupe défibrillateur (16,9 % contre 7,5 %), mais le nombre de patients de cette catégorie était limité et ce n'est pas statistiquement significatif.

Joseph Selvanayagam a conclu sa présentation en insistant sur le résultat principal, à savoir l'absence de réduction significative du critère primaire.

Mais un communiqué de l'ESC sur cette étude présentée durant la première session HotLine est plus enthousiaste, en titrant sur l'identification d'un sous-groupe de patients "plus jeunes" qui "pourraient bénéficier" du traitement.

De même, dans le JAMA, les auteurs de l'étude pointent d'une part le "signal en faveur d'une réduction des morts subites cardiaques avec le défibrillateur implantable", et d'autre part les résultats encourageants chez les patients de moins de 70 ans. Cela "suggère que l'âge pourrait constituer un déterminant important du bénéfice d'un défibrillateur implantable en prévention primaire". Confirmer cela nécessitera "de nouvelles études".

(JAMA, publication en ligne du 28 août)

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