Identification d'une caractéristique à l'ECG permettant de mieux sélectionner les candidats à un défibrillateur implantable

Jusqu'à présent, une seule caractéristique clinique est utilisée pour sélectionner les patients candidats à une implantation de défibrillateur, pour prévenir la mort subite cardiaque : une réduction de la fraction d'éjection ventriculaire gauche.

Mais malgré son intérêt démontré, ce critère présente deux défauts, rappellent Ziad Obermeyer de l'université de Berkeley (Californie) et ses collègues : il n'identifie qu'une minorité des personnes à risque -de nombreuses morts subites cardiaques survenant chez des personnes dont la fraction d'éjection est normale- et la majorité des personnes implantées le sont inutilement, puisque les deux tiers d'entre elles ne recevront jamais de choc du défibrillateur durant toute leur vie.

On a déjà tenté, par le passé, d'identifier d'autres critères, mais les examens qui ont présenté un intérêt, comme l'IRM cardiaque ou des tomographies par émission de positons ou de photon unique, seraient notamment trop coûteux et inadaptés à un dépistage large dans la population.

Les chercheurs se sont tournés vers l'électrocardiogramme (ECG), examen facile à réaliser et peu coûteux. L'idée était d'identifier une caractéristique particulière, comme ce fut le cas dans le passé pour les découvertes des syndromes de Brugada et de Wolf-Parkinson-White.

Mais la difficulté était de réussir à identifier un tel profil ECG qui serait associé au risque ultérieur de mort subite cardiaque. Pour cela, ils se sont aidés d'une intelligence artificielle.

Ils ont étudié de façon rétrospective, dans une base de données suédoise, 119.541 ECG réalisés chez 35.885 personnes, parmi lesquelles 143 sont décédées de mort subite cardiaque (les résultats trouvés ont ensuite été répliqués dans deux autres cohortes, américaine et taïwanaise, ce qui renforce leur validité).

Déformation sur la dérivation aVL

Une caractéristique observée sur la dérivation aVL s'est avérée être associée au risque ultérieur de mort subite cardiaque.

Cette caractéristique -une élévation et un élargissement de l'onde R et l'absence d'onde S- était présente dans 2,2 % de la cohorte et les personnes concernées avaient un risque annuel de 7 % de décéder de mort subite cardiaque.

Par comparaison, le critère actuel, fondé sur la fraction d'éjection, identifie 1,9 % des personnes, qui ont un risque annuel de mort subite cardiaque de 4,6 %.

De plus, 86,1 % des personnes identifiées par la déformation observée sur la dérivation aVL n'étaient auparavant pas identifiées comme étant à risque car n'ayant pas de fraction d'éjection réduite. Cette caractéristique permet donc d'identifier une nouvelle catégorie de patients à risque.

Certaines personnes dans cette cohorte qui présentaient la caractéristique ECG à risque étaient déjà porteuses d'un défibrillateur. Leur risque de mort subite était diminué de 54,4 % par rapport à celles n'ayant pas été implantées (par comparaison, les patients avec fraction d'éjection réduite qui portaient un défibrillateur ont vu leur risque de mort subite diminué de 65,7 %).

S'il est évidemment nécessaire de conduire des essais cliniques pour confirmer que l'implantation d'un défibrillateur diminue bien le risque de mort subite chez les porteurs de cette nouvelle caractéristique, cette observation apporte déjà un premier élément en faveur de l'intérêt de ce traitement préventif.

Quant au phénomène physiologique qui pourrait expliquer cette variation observée sur la dérivation aVL, les auteurs pensent que cela traduit un obstacle à la conduction. L'analyse d'IRM cardiaques réalisées chez un petit nombre de patients suggère que cet obstacle serait lié à une fibrose myocardique, "le dépôt de collagène inerte entre les cellules myocardiques", qui les isole et altère la conduction.

(Nature, publication en ligne du 24 juin)