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Coronaropathies Cardiologie interventionnelle

Syndrome coronaire aigu: l'efficacité supérieure du prasugrel sur le ticagrelor confirmée en pratique clinique de routine

Publié le lundi 2 décembre 2024

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L'anti-agrégant plaquettaire prasugrel (Efient*, Lilly/Daiichi Sankyo) est associé à une meilleure évolution des patients après un syndrome coronaire aigu que le ticagrelor (Brilique*, AstraZeneca), confirme une étude menée en pratique clinique réelle selon la méthode d'émulation d'essai clinique, publiée dans JAMA Network Open.

L'essai randomisé ISAR-REACT 5 avait démontré une plus grande efficacité du prasugrel par rapport au ticagrelor sur le risque d'évènement cardiovasculaire après un syndrome coronaire aigu devant être revascularisé, rappellent Nils Krüger du German Heart Venter à Munich (Allemagne) et ses collègues. Un autre essai randomisé, PRAGUE-18, qui a comparé les deux anti-agrégants chez les patients ayant un infarctus aigu, n'a pas montré de différence significative sur le critère principal d'efficacité, mais l'interprétation des résultats était limitée en raison d'un manque de puissance statistique: environ 40% des patients avaient switché vers le clopidogrel après leur sortie d'hôpital en raison du coût restant à leur charge des deux médicaments étudiés, expliquent les auteurs. Après ces essais, l'European Society of Cardiology (ESC) a introduit en 2023 une recommandation modeste en faveur du prasugrel par rapport au ticagrelor chez les patients ayant un syndrome coronaire aigu et recevant une intervention coronaire percutanée, tandis que les sociétés savantes américaines (ACC et AHA) continuent de recommander les deux molécules sur un pied d'égalité, en association à l'aspirine, soulignent les auteurs.

Face à ce débat et aux preuves limitées, ils ont voulu évaluer l'efficacité et la sécurité du prasugrel et du ticagrelor dans le syndrome coronaire aigu traité de manière invasive (cathétérisme cardiaque diagnostique, intervention coronaire percutanée ou pontage coronaire dans les trois jours suivant le diagnostic) dans les conditions d'utilisation en vie réelle, tout en disposant d'une méthodologie robuste digne d'un essai randomisé, en réalisant une émulation d'essai clinique randomisé. Ils ont utilisé la base de données de remboursements de l'assurance maladie allemande entre janvier 2012 et décembre 2021 et ont apparié les initiateurs de prasugrel et de ticagrelor en fonction d'un score de propension, avec des critères d'éligibilité mimant au plus près l'essai ISAR-REACT 5, avec 8.821 patients dans chaque groupe, suivis pendant 1 an.

Le taux de décès de toute cause, d'infarctus ou d'accident vasculaire cérébral (AVC) a été de 9,2% sous ticagrelor contre 7,5% sous prasugrel, soit un risque relatif approché, calculé selon la méthode des odds ratios (OR), significativement augmenté de 24% pour le ticagrelor par rapport au prasugrel. La différence de risque sur le critère principal entre prasugrel et ticagrelor concernait surtout les patients présentant un infarctus avec élévation du segment ST (STEMI), avec un risque significativement augmenté de 38% sous ticagrelor par rapport au prasugrel, tandis que la différence entre les deux traitements n'était pas significative en cas d'infarctus non-STEMI ni en cas d'angor instable. Le risque d'infarctus était significativement augmenté de 20% et le risque d'AVC de 33% sous ticagrelor, sur l'ensemble des patients.

La mortalité de toute cause, le risque de thrombose de stent et les saignements majeurs n'étaient pas significativement augmentés. "Dans l'ensemble, cette étude soutient les recommandations préférant le prasugrel au ticagrelor chez les patients ayant un infarctus aigu devant recevoir une stratégie thérapeutique invasive", concluent les auteurs.

(JAMA Network Open, publication en ligne du 2 décembre)

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