Après intervention coronarienne percutanée, le clopidogrel n'est pas à privilégier en cas de perte de fonction du gène CYP2C19

Publié le lundi 8 avril 2024

Après une intervention coronarienne percutanée, le recours au score ABCD-GENE suggère que le clopidogrel est à privilégier par rapport aux autres inhibiteurs de P2Y12 chez les patients à moindre risque d'événements ischémiques en l'absence d'allèles "perte de fonction" du gène CYP2C19, tandis qu'à l'inverse, un inhibiteur de P2Y12 autre que le clopidogrel est à préférer chez les patients porteurs de ces allèles, quel que soit le score ABCD-GENE, d'après une étude observationnelle en vie réelle parue dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC).

"Une bithérapie antiplaquettaire associant de l'aspirine et un inhibiteur de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrélor [Brilique*, AstraZeneca]) est recommandée après une intervention coronarienne percutanée pour réduire le risque d'événements athérothrombotiques", rappellent Cameron Thomas du centre de pharmacogénomique et de médecine de précision de l'université de Floride à Gainesville aux Etats-Unis et ses collègues.

Les patients porteurs d'allèles "perte de fonction" du gène CYP2C19 (environ 30% de la population américaine) traités par clopidogrel ont une réponse antiplaquettaire diminuée et présentent un risque accru d'événements athérothrombotiques par rapport aux patients non porteurs de ces allèles. En revanche, le génotype CYP2C19 n'influence pas les résultats obtenus avec le prasugrel et le ticagrélor, qui inhibent l'agrégation plaquettaire de manière plus constante et sont à favoriser chez les patients porteurs des allèles "perte de fonction" du CYP2C19 en l'absence de contre-indications.

"Cependant, le prasugrel et le ticagrélor sont associés à un risque hémorragique accru par rapport au clopidogrel et à un taux d'arrêt du traitement plus élevé en raison du coût et/ou des effets secondaires", précisent les auteurs.

Un score ≥ 10 associé à un risque accru d'événements ischémiques

Au-delà du génotype CYP2C19, d'autres facteurs sont à prendre en compte pour expliquer la variabilité des effets antiplaquettaires du clopidogrel en fonction des patients: un âge avancé (> 75 ans), l'obésité (indice de masse corporelle > 30 kg/m²), l'insuffisance rénale chronique et le diabète sont indépendamment associés à une réactivité plaquettaire élevée avec le clopidogrel.

Le score ABCD-GENE inclut l'ensemble de ces facteurs ainsi que le génotype du CYP2C19 pour prédire le risque de mauvaise réponse au clopidogrel. Chez les patients traités par clopidogrel, un score ≥10 est associé à une réactivité plaquettaire élevée et à un risque accru d'événements ischémiques par rapport à un score < 10.

"L'efficacité et la sécurité d'un traitement par inhibiteur de P2Y12 autre que le clopidogrel par rapport au clopidogrel sur la base du score ABCD-GENE restent mal explorées. Ces informations sont nécessaires pour déterminer si une approche basée sur le score peut être utilisée pour optimiser plus précisément la sélection des inhibiteurs de P2Y12", estiment les auteurs. L'objectif de cette étude était donc d'évaluer l'association entre le score ABCD-GENE et l'efficacité du clopidogrel par rapport à un autre inhibiteur de P2Y12 -prasugrel ou ticagrélor- après intervention coronarienne percutanée.

Pas de différence de risque de MAE entre les traitements quel que soit le score

Au total, 4.335 patients ayant bénéficié d'une intervention coronarienne percutanée, d'un génotypage du CYP2C19 et traités par inhibiteur du P2Y12 ont été inclus. Parmi eux, 1.565 patients ont reçu un inhibiteur du P2Y12 autre que le clopidogrel.

Le score ABCD-GENE médian était de 6 parmi l'ensemble des patients, avec 3.200 patients (74%) ayant un score < 10 et 1.135 (26%) un score ≥10.

Chez les patients traités par clopidogrel, le taux d'événements athérothrombotiques majeurs (MAE) survenus dans l'année suivant l'intervention coronarienne percutanée était de 22,7 événements pour 100 patients-années dans le groupe avec un score ≥ 10 contre 14,4 dans le groupe avec un score < 10. En revanche, chez les patients recevant un autre inhibiteur de P2Y12, la différence de taux de MAE entre le groupe avec un score ≥ 10 et celui avec un score < 10 n'était pas statistiquement significative (14,2 contre 10,5). Parmi les patients ayant un score < 10, le taux de MAE n'était pas différent entre les patients sous clopidogrel et ceux sous un autre inhibiteur de P2Y12 après ajustement sur différents critères.

"Les résultats en termes de risque de MAE ne différaient pas non plus de manière significative entre le clopidogrel et les autres inhibiteurs du P2Y12 chez les patients présentant un score ≥ 10, mais ces résultats doivent être interprétés avec prudence, en raison notamment de la taille de l'échantillon limitée", soulignent les auteurs.

Parmi les patients porteurs des allèles "perte de fonction" du CYP2C19, le risque de MAE avait tendance à être réduit en cas de traitement autre que le clopidogrel chez les patients avec un score < 10 (risque relatif [HR] = 0,5) et était significativement réduit chez ceux avec un score ≥ 10 (HR = 0,48). Aucune différence entre les traitements n'a été retrouvée chez les patients non porteurs des allèles "perte de fonction" et avec un score < 10.

Quel que soit le score, le traitement autre que le clopidogrel était associé à une réduction du risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) par rapport au clopidogrel chez les porteurs des allèles "perte de fonction" du CYP2C19.

"Ceci est conforme aux recommandations pharmacogénétiques, qui recommandent le prasugrel ou le ticagrélor plutôt que le clopidogrel chez les métaboliseurs intermédiaires et les métaboliseurs lents du CYP2C19", soulignent les auteurs.

(JACC, publication en ligne du 8 avril)