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Insuffisance cardiaque Prévention cardio-vasculaire

HFA 2024 : Dans quel délai les inhibiteurs des SGLT2 apportent-ils une protection cardiaque et rénale ?

Publié le lundi 27 mai 2024

Romain Didier

Brest

Nicolas Girerd

Nicolas Girerd

Nancy

En direct du congrès de l'HFA 2024

Dans quel délai les inhibiteurs des SGLT2 apportent-ils une protection cardiaque et rénale ? Données issues de 4 essais contrôlés randomisés internationaux (Dr Vaduganathan, Harvard).

Une analyse des grands essais princeps sur les gliflozines montre que le premier effet bénéfique des SGLT2i est sur l’insuffisance cardiaque.

Messages clés

  • Les SGLT2i ont un effet précoce dans les essais chez les patients diabétiques de type 2 (à haut risque, et avec une maladie rénale chronique) et chez les insuffisants cardiaque (quel que soit leur fraction d’éjection)
  • L’effet le plus précoce est celui sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. L’effet sur la mortalité CV est aussi relativement précoce dans les essais insuffisance cardiaque à FEVG réduite
  • La prévention de la dégradation de la fonction rénale chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque avec insuffisance rénale chronique requiert un traitement de longue durée. Il en est de même de l’effet sur la mortalité chez les patients sans insuffisance cardiaque à FEVG réduite
  • L’initiation des SGLT2i réduit à court terme le risque d'événements liés à l'insuffisance cardiaque et, à long terme, offre une protection rénale et un effet sur la mortalité. Gardons en tête que pour observer ces bénéfices, quel que soit leur timing, il faut utiliser les molécules

Introduction

Dans les grands essais princeps contrôlés randomisés, les inhibiteurs du cotransporteur sodium glucose 2 (iSGLT2) ont montrés leur efficacité pour réduire : les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, la progression de la maladie rénale chronique et la mortalité cardiovasculaire.2,3,4,5

Une autre façon d’appréhender l’efficacité des gliflozines, plus parlante pour les cliniciens et peut être plus convaincante pour les patients, serait de regarder les résultats des grands essais sous le prisme du délai et du nombre absolu d’évènements évités après l’initiation du traitement. Il s’agit de l’intérêt principal de cette étude.1

Méthodologie et résultats

Population

Il s’agit d’une analyse croisée des essais cliniques suivants:

  • CREDENCE (diabétiques de type 2 avec maladie rénale chronique)2
  • CANVAS (diébétiques de type 2 à haut risque)3
  • DAPA-HF (insuffisants cardiaques avec FEVG altérée)4
  • DELIVER (insuffisants cardiaque avec FEVG intermédiaire et préservée)5

Ces essais étaient randomisés, conduits en double aveugle, et comparaient l’efficacité d’une gliflozine (soit la canagliflozine avec CANVAS et CREDENCE ou la dapagliflozine pour DAPA-HF et DELIVER) à un placébo, avec une médiane de suivi comprise entre 1,6 et 2,6 années.

Design

Les auteurs ont estimé le nombre cumulé d’évènements évités à chaque mois du suivi, en calculant la différence du nombre d’événements observés entre les bras randomisés. Le nombre de participant variant entre chaque étude, les événements estimés prévenus ont systématiquement été standardisés pour 10 000 patients traités. 

Critère de jugement principal

Les auteurs ont représenté graphiquement le nombre d’événements prévenus en fonction du temps pour les critères de jugement suivants :

  • Un critère composite d’évènements cardiovasculaires majeurs (réunissant infarctus du myocarde, accidents vasculaire cérébraux ou mortalité cardiovasculaire),
  • Hospitalisation pour insuffisance cardiaque,
  • Consultation urgente pour insuffisance cardiaque,
  • Mortalité cardiovasculaire
  • Progression de la maladie rénale (définie par un doublement de la créatininémie ou une mortalité due à l’insuffisance rénale).

Résultat principal

Le nombre d’événement et leur délai de survenue varie considérablement selon la population étudiée.

Tout d’abord de façon précoce :

  • Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque étaient le premier événement prévenu dans les 4 populations étudiées. À 12 mois, 275 et 355 hospitalisations pour insuffisance cardiaque/10 000 patients traités ont été évités dans DAPA-HF et DELIVER respectivement.
  • Un bénéfice précoce sur les évènements cardiovasculaires majeurs a été identifié sur les données des essais CANVAS et CREDENCE (patients diabétiques de type 2 à haut risque et patients diabétique de type 2 avec maladie rénale chronique).
  • Le bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire était précoce chez les patients avec une insuffisance cardiaque à FEVG réduite.

De façon plus tardive :

  • Le bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire était plus graduel au sein des deux populations de diabétiques étudiées.
  • Bien qu’il y ait comparativement moins d’hospitalisation pour IC prévenue à 12 mois dans les essai CANVAS et CREDENCE, le bénéfice sur ce critère augmentait avec le temps. Il en est de même que pour le critère composite.
  • Dans la population des patients diabétiques à haut risque et avec maladie rénale chronique, la prévention de la dégradation de la fonction rénale survenue de façon progressive, plus tardive et était au final plus marquée que l’effet sur les autres critères.
  • Le bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire était progressif chez les patients avec une insuffisance cardiaque à FEVG préservée.
Délai des évènement cardiovasculaires et rénaux prévenus pour 10 000 patients traité avec un iSGLT2 dans les essais CANVAS, CREDENCE, DAPA-HF et DELIVER

Figure 1 : délai des évènement cardiovasculaires et rénaux prévenus pour 10 000 patients traité avec un iSGLT2 dans les essais CANVAS, CREDENCE, DAPA-HF et DELIVER), issu de Brendon L. Neuen et al1

Conclusion

Le point fort de cette étude est d’informer précisément quant aux timing d’effets des SGLT2i dans 4 grands essais princeps.

On retiendra que le bénéfice sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque survient précocement que ce soit chez les patient insuffisants cardiaques ou bien chez les patients diabétiques (à haut risque ou avec une maladie rénale chronique).

L’effet plus retardé sur la mortalité d’origine cardiovasculaire suggère que l’efficacité sur ce critère est médiée par la baisse des évènements non mortels (eux-mêmes associés à une augmentation du risque de décès).

Ces données illustrent la différence de cinétique des événements cardiovasculaires (qui peuvent survenir à tout moment sur suivi) et de l’aggravation de la fonction rénale (qui est un phénomène progressif).

Dans tous les cas, pour observer ces effets bénéfiques, à court et long terme, il faut utiliser les SGLT2i précocement.

 

Références : 

1. Neuen BL, et al. Timing of Cardio-Kidney Protection With SGLT2 Inhibitors: Insights From Four Large-Scale Placebo-Controlled Outcome Trials. Circulation. 2024
2. Perkovic V, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380:2295-2306. 
3. Neal B, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes N Engl J Med. 2017;377:644-657. 
4. McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995-2008. 
5. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387:1089-1098.

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Avec la participation de :
Groupe Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies (GICC)

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