HFA 2024 : Avantages du passage de la stimulation ventriculaire droite à la stimulation biventriculaire chez les patients insuffisants cardiaques atteints de fibrillation auriculaire

Publié le jeudi 23 mai 2024

Corentin Bourg

Rennes

Emmanuelle Berthelot

Cardiologie - Insuffisance cardiaque - Le Kremlin-Bicêtre

En direct du congrès de l'HFA 2024

Moins d’évènements chez les patients insuffisants cardiaques en fibrillation atriale après resynchronisation cardiaque versus stimulation classique.

Messages clés

L’étude BUDAPEST CRT (essai randomisé prospectif) avait montré qu’un upgrade vers une resynchronisation cardiaque versus une stimulation classique chez les patients avec une FEVG altérée diminuait le nombre d’évènements
Cet avantage de l’upgrade en CRT reste présent chez les patients en fibrillation atriale (critères d’évaluation : mortalité, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, remodelage ventriculaire gauche)

Introduction

La fibrillation atriale (FA) ou le flutter présentent une prévalence élevée (30-45%) chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Chez les patients déjà porteurs d'un pacemaker (PM) ou d'un défibrillateur automatique implantable (DAI), la stimulation ventriculaire droite augmente le risque de FA.

Les données concernant la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) chez les patients en fibrillation atriale sont limitées. Ainsi, les recommandations actuelles n'accordent qu'un niveau IIA (B) : La CRT peut être envisagée chez les patients atteints de FA permanente qui ont une FEVG ≤ 35%, des symptômes d'insuffisance cardiaque, un QRS ≥ 130 ms, et un BBG, surtout si la fréquence cardiaque est contrôlée ou si une ablation du nœud auriculo-ventriculaire est planifiée pour assurer une stimulation biventriculaire presque complète. Ces recommandations se basent sur des analyses a posteriori, y compris des méta-analyses, des essais MADIT-CRT, RAFT, et DANISH.

L'essai BUDAPEST-CRT, présenté à l'ESC 2023, inclut des patients en fibrillation atriale. Le Pr Merkely nous présente aujourd'hui l'analyse de ce sous-groupe de patients et les effets de la mise à niveau vers la CRT par rapport à la stimulation ventriculaire droite classique.

Méthodologie et résultats

Il s’agit d’un essai prospectif randomisé multicentrique qui a comparé l’upgrade en CRT-D chez des patients IC à FEVG altérée (<35 %) avec stimulation partielle ou permanente du ventricule droit avec un QRS stimulés large (≥ 150 ms).
La population de l’étude se composait de 360 patients issus de 17 centres inclus entre 2014 à 2021 et porteurs d’un appareil de stimulation cardiaque (2/3 de PM et 1/3 de DAI).

Les critères d’inclusion étaient les suivants : implantation du dispositif intracardiaque (PM ou DAI) depuis au moins 6 mois avec un taux de stimulation ventriculaire droite de 20 à 100 %, avec des QRS stimulés ≥ 150 ms, une FEVG ≤ 35 %, en classe II-IV de la NYHA et sous traitement médical optimal.

Les critères d’exclusion de l’étude étaient les suivants : bloc de branche gauche éligible à une CRT (selon les recommandations), dilatation importante du ventricule droit (> 51 mm), insuffisance rénale sévère, syndrome coronarien aigu.

Le critère de jugement principal était un critère composite de : mortalité toute cause ou hospitalisation pour décompensation cardiaque, ou une réduction d’au moins 15 % du volume télésystolique du ventricule gauche à 1 an.

L’étude de 2022 BUDAPEST CRT-D Upgrade a démontré l’efficacité et la sécurité d’un upgrade en resynchronisation cardiaque chez les patients ayant une stimulation ventriculaire droite intermittente ou permanente, dans un contexte d’IC à FEVG altérée.

Dans cette sous-étude, qui a regardé les différences selon la présence d’une fibrillation atriale, les patients en FA avaient un âge plus avancé (74.4 vs 72 ans) et un plus faible taux de stimulation ventriculaire droite à l’inclusion (80% vs 88%) en comparaison avec les sujets en rythme sinusal.

L’implantation d’un CRT-D (vs DAI simple chambre) a permis une diminution de la mortalité toute cause, de la nécessité d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et une diminution du remodelage ventriculaire délétère. Même si les effets sont moins spectaculaires que pour les patients en rythme sinusal, ces bénéfices d’un CRT-D sont statistiquement significatifs même chez les patients en FA (OR 0.06 95%CI 0.02-0 .17 pour le groupe FA). (Figure 1)

Figure 1 : Réduction des événements après implantation d’un CRT-D chez les patients en rythme sinusal MAIS AUSSI en fibrillation atriale

Figure 2 : Courbe de survie des évènements (hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou mortalité toute cause) chez les patients avec CRT en rythme sinusal

Conclusion

L’essai BUDAPEST-CRT Upgrade a montré que chez des patients insuffisants cardiaques avec une FEVG altérée (<35%) et une stimulation partielle ou permanente du ventricule droit avec un QRS stimulé large (≥ 150 ms), qu’un upgrade vers la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) permettait de réduire les événements indésirables (mortalité, hospitalisations pour insuffisance cardiaque et remodelage ventriculaire gauche délétère) en comparaison aux patients sans upgrade.

Dans le sous-groupe des patients en fibrillation atriale :

Le bénéfice de la mise à niveau vers la CRT est significatif (Figure 1)
On observe un plus grand nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients en FA comparativement aux patients en rythme sinusal (Figure 2)
Les patients en FA qui ont bénéficié de l’upgrade ont montré une amélioration de la FEVG, une baisse des peptides natriurétiques et des symptômes d'insuffisance cardiaque après 12 mois

Références

^1.^{Barsheshet A, Wang PJ, Moss AJ, Solomon SD, Al-Ahmad A, McNitt S, et al. Reverse remodeling and the risk of ventricular tachyarrhythmias in the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy).}^{J Am Coll Cardiol 2011;57:2416–23}^.
^2.^{Essebag V, Joza J, Birnie DH, Sapp JL, Sterns LD, Philippon F, et al. Incidence, predictors, and procedural results of upgrade to resynchronization therapy: the RAFT upgrade substudy.}^{Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:152–8}^.
^3.^{Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, Jensen G, Hildebrandt P, Steffensen FH, Bruun NE, Eiskjær H, Brandes A, Thøgersen AM, Gustafsson F, Egstrup K, Videbæk R, Hassager C, Svendsen JH, Høfsten DE, Torp-Pedersen C, Pehrson S; DANISH Investigators. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1221-30. doi: 10.1056/NEJMoa1608029. Epub 2016 Aug 27. PMID: 27571011.Merkely B, Hatala R, Wranicz JK, Duray G, Földesi C, Som Z, Németh M, Goscinska-Bis K, Gellér L, Zima E, Osztheimer I, Molnár L, Karády J, Hindricks G, Goldenberg I, Klein H, Szigeti M, Solomon SD, Kutyifa V, Kovács A, Kosztin A. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial. Eur Heart J. 2023 Oct 21;44(40):4259-4269. doi: 10.1093/eurheartj/ehad591. PMID: 37632437; PMCID: PMC10590127.}

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