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Rythmologie Insuffisance cardiaque

Les arythmies ventriculaires sont fréquentes et graves chez les patients implantés d’une assistance ventriculaire gauche

Publié le mardi 8 avril 2025

Laure Champ-Rigot

Laure Champ-Rigot

Caen

En direct du congrès de l'EHRA 2025

D’après “Clinical and arrhythmic outcomes of high-risk patients undergoing left ventricular assist device implant with intra-operative ventricular ablation: interim results from the PIVATAL trial” - David Huang (University of Rochester – Rochester, United States of America)

Messages clés

  • Chez les patients avec un antécédent de trouble du rythme ventriculaire (TRV) implantés d’une assistance ventriculaire, la récidive de TRV est fréquente, survenant chez 37% des patients à 1 an
  • La récidive de TRV est associée à une augmentation du risque de décès ou de défaillance ventriculaire droite
  • La réalisation d’une procédure d’ablation de TRV associée concomitante de l’implantation de l’assistance ventriculaire gauche n’a pas été associée à la survenue de plus de complications ou de décès dans cette analyse intermédiaire
  • Les résultats de cette étude permettront d’évaluer le bénéfice et le risque d’une ablation de TRV préventive dans cette population à haut risque

Introduction

Le manque de donneurs et l’accès difficile à la greffe ont conduit à une augmentation des implantations de dispositifs d’assistance ventriculaire gauche ou Left ventricular assistance device (LVAD) que ce soit en pont vers la transplantation ou de façon définitive. Le pronostic des patients avec un LVAD s’est amélioré.

Cependant les troubles du rythme ventriculaires (TRV) sont fréquents (20-50% des patients avec LVAD) et aggravent le pronostic des patients même s’ils sont souvent cliniquement bien tolérés, avec un risque de décès multiplié par 7.

De plus la présence de TRV pré-implantation sont associés à une augmentation du risque de récurrence avec le LVAD. Quelques données non randomisées ont suggéré un bénéfice de l’ablation prophylactique chez les patients implantés d’un LVAD avec une diminution de la charge en TRV (1).

L’étude PIVATAL dont les résultats intermédiaires ont été présentés à Vienne a été mise en place pour tester l’hypothèse qu’une procédure d’ablation au moment de l’implantation du LVAD était associée à une réduction du risque de survenue de TRV au décours.

Méthodologie et résultats

Il s’agit d’une étude randomisée monocentrique, qui a inclus 100 patients candidats à un LVAD avec un antécédent de TRV, équipés d’un défibrillateur, randomisés en 1/1 entre un groupe ablation préventive au moment de l’implantation et un groupe traitement conventionnel. Les patients inclus ne devaient pas avoir déjà eu une procédure d’ablation avant l’implantation du LVAD.

Le critère primaire était la récidive de TRV après prise en compte du risque compétitif de décès, exprimée en nombre moyen de TRV par patient par an (nombre total de TRV divisé par la durée de suivi totale en années). Les TRV pris en compte étaient épisodes de TV/FV traités par le défibrillateur ou de plus de 30sec.

Les critères secondaires étaient : un composite d’évènements indésirables (réhospitalisation, défaillance ventriculaire droite, accidents vasculaires ischémiques et décès), les données de procédures.

Il s’agit de résultats intermédiaires des 68 premiers patients inclus, raison pour laquelle les auteurs n’ont pas présenté de statistiques. Le suivi moyen a été de 18 mois. Il s’agissait essentiellement d’hommes, avec une cardiopathie ischémique, une fraction d’éjection très altérée et un score INTERMACS moyen à plus de 3. Aucun facteur clinique n’a été associé à la récidive de TRV en post implantation. Une ablation associée à l’implantation du LVAD a été réalisée chez 31 patients, par cryothérapie chez tous les patients. Les procédures d’ablation ont été réalisées selon différentes techniques, à la discrétion des opérateurs sans protocole défini par l’étude (activation d’une tachycardie induite ou spontanée, topostimulation, traitement du substrat à partir de la cartographie en rythme sinusal ou stimulé…). Il n’y a pas eu de complications ou de décès directement lié à la procédure d’ablation.

À 12 mois, 37% des patients présentent un TRV, avec 1 évènement par patient à 6 mois, 2.1 à 6 mois et 3.1 à 12 mois. La survenue de TRV est associée à une augmentation du risque de décès (10 versus 20%) et de défaillance ventriculaire droite (30 versus 20%) par rapport aux patients indemnes de récidive.

Il n’y a pas eu d’évaluation du bénéfice de l’ablation à ce stade de l’étude.

 

Diagramme des flux de l’étude PIVATAL

Figure 1 : diagramme des flux de l’étude PIVATAL

Récidive de troubles du rythme ventriculaires à 1 an

Figure 2 : récidive de troubles du rythme ventriculaires à 1 an

Conclusion

Les résultats intermédiaires de l’étude PIVATAL mettent en évidence que les patients avec un antécédent de TRV et implantés d’un LVAD, sont à haut risque de récurrence de TRV précoces dont la fréquence augmente avec le temps. La survenue de ces TRV est associé avec une aggravation du pronostic en augmentant le risque de décès et de défaillance ventriculaire droite. Les procédures d’ablation ne semblent pas associées à une augmentation du risque opératoire pour le moment. Les résultats de l’étude permettront d’évaluer le bénéfice potentiel de l’ablation associée au LVAD dans cette population. 

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