4 minutes de lecture

Traiter spécifiquement l’amylose

Publié le mercredi 25 octobre 2023

Dr Diane Bodez
Cardiologue
Centre Cardiologique du Nord
Saint Denis

Le Tafamidis

Les amyloses ATTR ont vécu une véritable révolution thérapeutique sur la dernière décennie, avec l’autorisation de mise sur le marché d’un stabilisateur du tétramère en 2021, accessible en pharmacie de ville après une prescription initiale par un cardiologue hospitalier : le Tafamidis.

Ce traitement a montré son efficacité sur la mortalité, le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque, et les capacités fonctionnelles : une relative stabilité est observée après un délai de traitement de 18, 12 et 6 mois respectivement, en comparaison du groupe contrôle, qui s’aggrave. Ce traitement est indiqué pour tous les patients avec amylose ATTR, aussi bien dans les formes héréditaires (ATTRv) que sauvages (ATTRwt). Les recommandations européennes sont de classe IB pour les stades NYHA I et II, et classe 1 pour les stades NYHA I à III dans les recommandations américaines^1,2.

Pour les patients les plus graves, le délai d’action du traitement, et l’absence d’amélioration attendue (effet stabilisateur), rendent sa prescription futile. Le coût du traitement questionne certains praticiens pour les patients les plus âgés ; aucune étude médico-économique dans le contexte français n’a pu établir à ce jour un bénéfice ou un surcoût, au regard du coût important des hospitalisations itératives pour insuffisance cardiaque.

Le Patisiran

D’autres classes thérapeutiques ont aujourd’hui l’AMM pour les formes neurologiques (ARNs interférants comme le Patisiran, ARNs anti-sens). Elles ne sont aujourd’hui pas recommandées dans les formes cardiaques pures, même si le Patisiran semble modifier l’évolution naturelle de la maladie en améliorant le pronostic³.

Il est aujourd’hui prouvé que les amyloses ATTR peuvent être héréditaires, même lorsque le diagnostic est posé à un âge très avancé. Lorsque les amyloses cardiaques étaient considérées, jusqu’encore récemment, comme incurables, le bilan d’amylose était rarement mené à son terme, même pour le cas index, faute de sanction thérapeutique ; un génotypage pour dépister une forme familiale l’était de façon encore plus exceptionnelle.

Le dépistage génétique

L’arrivée de ces nouveaux traitements remet à sa juste place le conseil génétique, en donnant accès à un traitement spécifique précoce à des apparentés dont le diagnostic aura été établi grâce au dépistage familial. Le génotypage des apparentés (dépistage pré-symptomatique) peut avoir lieu à n’importe quel moment de la vie adulte ; la recherche d’une atteinte infra-clinique débutante est généralement proposée aux individus porteurs d’une mutation pathogène à partir de 10 ans avant l’âge au diagnostic du cas index. Ces progrès thérapeutiques sont en plein essor, avec actuellement à l’étude des traitements originaux comme l’utilisation des ciseaux génétiques CRIPRS-Cas9, ou des anticorps anti-TTR visant à éliminer les dépôts intra-tissulaires^4,5.

Les amyloses AL avec atteinte cardiaque

Le traitement des amyloses AL avec atteinte cardiaque a lui aussi beaucoup évolué ces dernières années. L’auto-greffe a longtemps été considérée comme le traitement de référence, mais dont la mortalité était très élevée en cas d’atteinte cardiaque, restreignant dramatiquement les indications, et aggravant le pronostic des amyloses AL. Les patients non éligibles à l’auto-greffe en raison d’un risque cardiaque élevé étaient jusqu’alors relativement condamnés. Les nouveaux protocoles de chimiothérapie, complètement révisés avec l’arrivée de molécules comme les inhibiteurs de protéasome (bortézomibe) ou les anticorps monoclonaux (Daratumumab), ont révolutionné les prises en charges et les pronostics, avec l’obtention d’une bonne réponse hématologique dans plus de 90 % des cas⁶, toutefois parfois au prix d’une toxicité cardiaque nécessitant d’adapter les protocoles (doses, schémas) pour les patients les plus sévères.

Une coordination entre hématologue et cardiologue, avec l’apparition de services « hybrides » permettant la réalisation des chimiothérapies avec monitoring en milieu spécialisé cardiologique, est développée dans les centres de référence. L’amyloses AL étant un modèle de maladie systémique, la prise en charge en centre de référence par une équipe pluri-disciplinaire médicale (spécialités d’organes, hématologue, spécialités d’imagerie, équipe anti-douleur…) et para-médicale (diététiciens, psychologues…) est recommandée.

Conclusion

La prise en charge des amyloses cardiaques a été complètement bouleversée par le renouveau d’intérêt apporté par les progrès diagnostiques (non invasifs), et les nouvelles stratégies thérapeutiques innovantes. Ces maladies sont toujours des objets d’étude passionnants, où les découvertes continues de nouveaux aspects imposent des prises en charge spécifiques, multiples, et coordonnées. L’histoire ne fait que commencer…

Références

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 21 sept 2021;42(36):3599‑726.
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 3 mai 2022;145(18):e895‑1032.
Antonopoulos AS, Panagiotopoulos I, Kouroutzoglou A, Koutsis G, Toskas P, Lazaros G, et al. Prevalence and clinical outcomes of transthyretin amyloidosis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. sept 2022;24(9):1677‑96.
Gillmore JD, Gane E, Taubel J, Kao J, Fontana M, Maitland ML, et al. CRISPR-Cas9 In Vivo Gene Editing for Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med. 5 août 2021;385(6):493‑502.
Garcia-Pavia P, Aus dem Siepen F, Donal E, Lairez O, van der Meer P, Kristen AV, et al. Phase 1 Trial of Antibody NI006 for Depletion of Cardiac Transthyretin Amyloid. N Engl J Med. 20 juill 2023;389(3):239‑50.
Bianchi G, Zhang Y, Comenzo RL. AL Amyloidosis: Current Chemotherapy and Immune Therapy Treatment Strategies: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. oct 2021;3(4):467‑87.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial : "Prise en charge globale du patient avec amylose cardiaque"

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de Alnylam