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Rythmologie Insuffisance cardiaque

Bénéfice de la resynchronisation cardiaque chez les patients avec une FEVG modérément altérée et bloc de branche gauche - Heart Rhythm 2024

Publié le mercredi 5 juin 2024

Estelle Gandjbakhch

Estelle Gandjbakhch

Paris

En direct du congrès de l'HRS 2024 : Heart Rhythm Society

La resynchronisation est-elle bénéfique chez les patients avec une FEVG modérément altérée et un BBG ?

Messages clés

Cette étude montre une amélioration significative de la fonction cardiaque chez les patients présentant une FEVG modérément altérée et un BBG, grâce à la resynchronisation cardiaque, se traduisant par une réduction du volume télésystolique du ventricule gauche (VTSVG). Le bénéfice clinique à long terme sur la morbi-mortalité et la progression de l'insuffisance cardiaque reste à évaluer.

Introduction

La resynchronisation (CRT) a démontré son bénéfice chez les patients avec une dysfonction ventriculaire gauche et une FEVG < 35%. Néanmoins, le bénéfice chez les patients avec une FEVG modérément altérée (36-50%) et un BBG sans indication de stimulation reste plus incertain. L'objectif de cette étude était d'évaluer le bénéfice de la resynchronisation chez ces patients. 

Méthodologie et résultats

Population

Les critères d'inclusion étaient les patients de plus de 18 ans, avec une dysfonction ventriculaire gauche (VG) modérée (36-50%), un bloc de branche gauche (BBG) et un QRS ≥ 130 ms, sous traitement médical optimal depuis au moins 6 mois, et deux échographies concordantes témoignant de la FEVG abaissée. Les patients avec une espérance de vie < 1 an, déjà implantés avec une thérapie de resynchronisation cardiaque ou ayant un trouble de conduction atrioventriculaire de haut degré nécessitant une stimulation ventriculaire étaient exclus.

Design

Étude monocentrique randomisée avec un bras CRT off (VVI 40/min) et un bras CRT on (DDDR-BIV 60-150/min) avec un cross-over à 6 mois.

Critère de jugement

Le critère principal était la baisse du volume télésystolique du VG (VTSVG) par rapport à l'état basal, avec comme critère de réponse à la resynchronisation une baisse du VTSVG ≥ 15 %. Les critères de jugements secondaires étaient la classe NYHA, le test de marche de 6 minutes, la FEVG, et le taux de NT-proBNP.

Résultat principal

76 patients sur les 82 inclus ont été randomisés. L'âge moyen était de 69 ans, 71% étaient des hommes, 43% avaient une cardiopathie ischémique. La durée moyenne des QRS était de 156 ms, la FEVG moyenne de 42%, et 93% des patients avaient une classe NYHA I ou II. Dans les deux bras, il a été observé une amélioration significative du VTSVG à 6 mois de CRT on (92 ml versus 109 ml, p < 0.001, 87 ml versus 109 ml, p < 0.001) correspondant à une diminution de 21%. 65% des patients étaient considérés comme répondeurs avec une réduction ≥ 15%. À noter que dans le groupe CRT « on » puis « off », un degré d'amélioration persistait au-delà de 6 mois.

Résultats des critères secondaires

Il a été observé dans les deux bras une amélioration significative de la FEVG à 6 mois de CRT on (48% versus 42%, p < 0.001) correspondant à une augmentation moyenne de 5%. 42% des patients ont récupéré une FEVG > 50%. On observait aussi une réduction significative des valeurs de NT-proBNP (p = 0.02). Il n'a pas été observé de différence significative sur la classe NYHA et le test de marche de 6 minutes. Quatre patients ont présenté des complications liées au matériel, dont deux perforations liées à la sonde ventriculaire droite (VD).

Sécurité

Quatre patients ont présenté des complications liées au matériel, dont deux perforations liées à la sonde VD.

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Figure 1

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Figure 2

Conclusion

La resynchronisation cardiaque permet d'améliorer la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) et le volume télésystolique du ventricule gauche (VTSVG) chez les patients présentant une FEVG modérément altérée et un bloc de branche gauche (BBG) sans indication de stimulation.

Le bénéfice à long terme sur la morbi-mortalité ainsi que sur le risque de progression de l'insuffisance cardiaque reste à démontrer dans cette population, d'autant que le taux de complications liées au matériel n'est pas nul.

Par ailleurs, dans un contexte où la stimulation physiologique de l'aire de la branche gauche prend de plus en plus de place, la place de ces deux stratégies méritera d'être évaluée.

 

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Avec la participation de :
Groupe Rythmologie - Stimulation cardiaque

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