Le clopidogrel supérieur à l'aspirine en monothérapie au long cours après angioplastie chez les patients à haut risque

Publié le vendredi 4 avril 2025

Le traitement à long terme par clopidogrel en monothérapie, après une bithérapie par anti-agrégants plaquettaires standard, chez les patients ayant reçu une intervention coronarienne percutanée et à haut risque d'évènement cardiovasculaire, est supérieur à l'aspirine en monothérapie, montre un essai randomisé présenté dimanche 30 mars au congrès de l'American College of Cardiology (ACC) à Chicago.

La pratique courante consiste à recommander de l'aspirine en monothérapie pendant une durée indéterminée après une bithérapie par anti-agrégants plaquettaires pour la prévention secondaire des événements cardiovasculaires chez les patients traités par intervention coronarienne percutanée, rappellent Ki Hong Choi du Centre médical Samsung et de l'école de médecine de l'université Sungkyunkwan à Séoul en Corée du Sud et ses collègues, dont les résultats, présentés en session late-breaking clinical trials, sont également publiés dans The Lancet. Le clopidogrel est une option potentiellement supérieure à l'aspirine, selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) de 2024 pour la prise en charge des syndromes coronaires chroniques.

Jusqu'à ce jour, seul l'essai HOST-EXAM a permis une comparaison directe entre le clopidogrel et l'aspirine en monothérapie après une bithérapie antiplaquettaire chez des patients traités par intervention coronaire percutanée. Cet essai a montré la supériorité du clopidogrel en matière de prévention des événements thrombotiques et hémorragiques.

L'essai SMART-CHOICE 3 est un vaste essai qui a inclus uniquement des patients à haut risque, contrairement à HOST-EXAM, et qui s'est concentré sur un critère d'évaluation principal ischémique dur, c'est-à-dire combinant décès de toutes causes, infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux (AVC), alors que le critère d'évaluation principal de l'essai HOST-EXAM incluait les réadmissions pour syndrome coronaire aigu ainsi que les événements ischémiques et hémorragiques.

Entre le 10 août 2020 et le 31 juillet 2023, l'essai SMART-CHOICE 3, multicentrique et en ouvert, a inclus 5.506 patients de 19 ans ou plus présentant un risque ischémique élevé (antécédent d'infarctus du myocarde, diabète traité par médicaments ou lésions coronaires complexes) et ayant été traités selon la prise en charge standard par une bithérapie d'anti-agrégants plaquettaires après une intervention coronaire percutanée.

Les patients ont été randomisés entre deux groupes: 2.752 ont reçu du clopidogrel (75 mg une fois par jour) et 2.754 de l'aspirine (100 mg une fois par jour), en monothérapie. La durée médiane de suivi était de 2,3 ans et le délai médian entre l'intervention coronaire percutanée et la randomisation était de 17,5 mois.

Un risque réduit d'infarctus du myocarde de 46% avec le clopidogrel

L'incidence cumulée à trois ans du critère d'évaluation principal était de 4,4% dans le groupe clopidogrel et de 6,6% dans le groupe aspirine, ce qui correspond à une réduction du risque statistiquement significative de 29% en faveur du clopidogrel et à un nombre de patients à traiter pour prévenir un événement de 45. Concernant les décès de toute cause, l'incidence cumulée à trois ans était de 2,4% contre 4%, avec une réduction du risque de 29%.

Pour ce qui est de l'infarctus du myocarde, l'incidence cumulée à trois ans était de 1% contre 2,2%, respectivement, avec une réduction du risque de 46%. L'incidence cumulée à trois ans des AVC était de 1,3% dans chacun des deux groupes, avec une réduction du risque non statistiquement significative. Les saignements de type BARC 2, 3 ou 5 et les saignements majeurs (de type BARC 3 ou 5) étaient similaires dans les deux groupes et le clopidogrel n'a pas été associé à une incidence plus élevée d'événements indésirables que l'aspirine. Le risque d'événements cliniques des voies digestives supérieures était plus faible dans le groupe clopidogrel.

"Le clopidogrel en monothérapie peut être considéré comme une alternative préférable à l'aspirine en monothérapie pour le traitement d'entretien à long terme chez les patients qui présentent un risque élevé d'événements ischémiques et qui ont suivi la durée standard de la bithérapie par anti-agrégants plaquettaires après une intervention coronaire percutanée", estiment ainsi les auteurs.

(The Lancet, publication en ligne du 30 mars)

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