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Chirurgie cardio-vasculaire

Greffe cardiaque : rapport bénéfice/risque faible pour les biopsies endomyocardiques de surveillance du risque de rejet

Publié le mercredi 10 janvier 2024

APM news

WASHINGTON, 10 janvier 2024 (APMnews) - Après une greffe de cœur, le risque de rejet des patients est suivi par des biopsies endomyocardiques répétées, mais celles-ci conduisent à davantage de complications que de diagnostic de rejet, ce qui suggère un besoin d'alternative, montre une étude publiée dans la revue Transplantation.

Après une transplantation de cœur, le risque de rejet de greffe a significativement diminué ces dernières années grâce à des traitements immunosuppresseurs plus puissants. Le bénéfice de la biopsie endomyocardique, procédure invasive utilisée pour détecter précocement un rejet, serait donc ainsi moins grand qu'autrefois, et cela alors qu'elle peut entraîner des complications rares mais graves -tel un épanchement péricardique ou encore un traumatisme de la valve tricuspide- et dont le risque de survenue augmente avec la répétition du geste.

Dans une étude rétrospective sur une cohorte de patients greffés récemment du cœur (entre 2019 et 2022) à leur hôpital, Vincenzo Cusi de l'UC San Diego Health à La Jolla (Californie) et ses collègues ont comparé l'incidence de rejet aigu confirmé par biopsie endomyocardique avec l'incidence des complications liées à la procédure.

Deux types de biopsies ont été étudiés: les biopsies "pour cause" réalisées en cas de suspicion de rejet (par exemple en cas de symptômes d'une dysfonction prouvée du greffon ou d'anticorps spécifique du donneur), et les biopsies "de surveillance" réalisées préventivement et régulièrement au cours de la première année post-greffe.

En France, pour les patients qui vont bien et prennent correctement leur traitement, la tendance est de suivre les patients régulièrement avec des biopsies programmées, toutes les une à deux semaines dans les trois premiers mois suivant la greffe, puis une fois par mois, selon un calendrier qui peut varier selon les centres et les patients, a précisé mercredi à APMnews le Dr Patrick Bruneval du service d'anatomie pathologique de l'hôpital européen Georges Pompidou (HEGP, Paris, AP-HP). Des biopsies pour cause sont également réalisées dès que les patients présentent des signes défavorables.

La cohorte américaine étudiée rassemble 326 patients ayant subi un total de 2.769 biopsies endomyocardiques, dont 18% pour cause et 2.270 pour surveillance.

Au total, 45 complications de biopsies ont été observées chez 41 patients, dont 33 cas d'épanchement péricardique, soit un taux total de 1,6%. Ces complications n'ont pas été associées à une augmentation de la mortalité.

Le seul critère associé à une augmentation significative du risque de complications est la durée entre la greffe et la biopsie, avec un risque accru quand la biopsie est réalisée dans le mois suivant la greffe. Cela est quantifié par un odds ratio (OR, une mesure approchée du risque relatif) de 12,7 pour le risque global de complications, et de 42,3 pour le risque d'épanchement péricardique uniquement.

Des rejets de greffe ont été diagnostiqués par 133 biopsies (4,8% des prélèvements), dont 99 cas traités ensuite. Certaines formes "légères" de rejet peuvent en effet être observées à la biopsie mais il n'est pas justifié de considérer une procédure invasive telle qu'une biopsie endomyocardique comme bénéfique si aucune décision de prise en charge n'est prise à partir du résultat, ce qui a conduit les auteurs à ne considérer que les rejets traités, a justifié à APMnews le directeur de l'étude, Paul Kim de l'UC San Diego Health.

Les biopsies pour cause ont ainsi permis de diagnostiquer significativement plus de rejets de greffe traités que les biopsies de surveillance, avec des incidences respectives de 14,2% et 1,2%.

En termes de balance bénéfice/risque, le rapport rejet traité/complications a ainsi été de 14,2 avec les biopsies pour cause et de 0,7 avec celles de surveillance. Pour ces dernières, le rapport est significativement amélioré après un mois suivant la greffe.

Peu d'alternatives validées

Cette étude montre donc que les biopsies endomyocardiques sont toujours utiles mais qu'il y a peu de bénéfices avec les biopsies de surveillance, "dans la mesure où plus de complications ont été observées que de rejets réellement traités n'ont été détectés", a résumé Paul Kim à APMnews.

"Notre conclusion est qu'à l'ère contemporaine, nous devrions reconsidérer l'utilisation excessive des biopsies endomyocardiques de surveillance car les taux de rejet aigu ont nettement diminué - de manière significative par rapport à l'époque où la pratique des biopsies endomyocardiques de surveillance a été mise au point pour la première fois en 1973", explique-t-il.

Cela devra néanmoins être montré au cours d'essais randomisés, d'autant plus que des technologies plus récentes pourraient être utilisées à la place pour la surveillance, par exemple par la recherche dans le sang de fragments d'ADN libres dérivés de cellules du donneur et dont la quantité augmente lorsque l'organe est agressé par un rejet.

D'après le Dr Bruneval, ce n'est "pas le premier papier qui montre que le rendement diagnostique des biopsies [systématiques] est devenu extrêmement faible pour diagnostiquer le rejet". Néanmoins, "les alternatives non invasives ne sont pas encore totalement validées ni disponibles en France", avec une prise en charge remboursée, a-t-il souligné.

(Transplantation, publication en ligne du 15 décembre 2023)

Source: APMnews

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