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Rythmologie Prévention cardio-vasculaire

Fibrillation atriale: le rivaroxaban inefficace en prévention des AVC et du déclin cognitif chez les patients à faible risque

Publié le jeudi 21 novembre 2024

APM news

Le traitement anticoagulant par rivaroxaban à faible dose chez les patients atteints de fibrillation atriale sans facteur de risque classique d'accident vasculaire cérébral (AVC) ne prévient ni les AVC ni le déclin neurocognitif, selon un essai randomisé canadien présenté au congrès de l'American Heart Association (AHA) à Chicago.

Le risque de déclin cognitif et de démence est augmenté chez les patients atteints de fibrillation atriale, mais on ne sait pas si cette association est causale ou due à des facteurs de risque communs, ou les deux. Il persiste toutefois un risque accru de démence chez les patients atteints de fibrillation atriale après avoir pris en compte les facteurs de confusion, avec un risque plus élevé chez les patients plus jeunes.

Les traitements anticoagulants sont utilisés pour réduire le risque d'AVC chez les patients atteints de fibrillation atriale de plus de 65 ans ou présentant d'autres facteurs de risque d'AVC, rappelle l'AHA dans un communiqué. Des études observationnelles ont suggéré que l'anticoagulation orale réduisait le risque de déclin cognitif et de démence chez les patients ayant une fibrillation atriale et une indication de traitement anticoagulant oral.

L'essai BRAIN-AF a évalué l'intérêt de l'anticoagulation orale chez les patients jeunes atteints de fibrillation atriale, à faible risque d'AVC car sans autre facteur de risque, chez qui le traitement anticoagulant n'est actuellement pas recommandé au Canada. L'essai a été arrêté précocement pour futilité. Au total, 1.235 patients -sur les 1.424 prévus- dans 53 centres au Canada ont été randomisés entre le rivaroxaban à 15 mg -une dose faible sélectionnée par sécurité- et un placebo. Des tests cognitifs reposant sur le score MoCA (Montreal Cognitive Assessment) ont été réalisés tous les ans et lors de la dernière visite.

Après un suivi médian de 3,7 ans, le critère principal d'évaluation, incluant le déclin cognitif (réduction du score MoCa d'au moins deux points), les AVC et les accidents ischémiques transitoires (AIT), n'était pas significativement différent entre les deux groupes (21% contre 20%), avec un hazard ratio de 1,10, non significatif, selon les résultats présentés par Léna Rivard de l'université de Montréal, en session late-breaking science. Les analyses de sous-groupes n'ont montré aucune différence significative non plus. Les taux d'AVC, AIT ou embolie systémique étaient faibles, de 0,66% par an et 0,72% par an dans les groupes rivaroxaban et placebo, respectivement.

Il n'y a eu aucune hémorragie fatale, et 10 décès sont survenus, principalement de cause cardiovasculaire, quatre sous rivaroxaban et six sous placebo, sans différence significative. Ces résultats "confirment que le risque d'AVC est faible chez les patients atteints de fibrillation atriale âgés de moins de 65 ans et soutiennent les recommandations actuelles de traitement qui ne préconisent pas de médicament anticoagulant chez les moins de 65 ans ne présentant pas d'autre facteur de risque", commente l'AHA dans un communiqué. Ils confirment en revanche un taux élevé de déclin cognitif dans cette population jeune et sans facteur de risque d'AVC.

"En pratique clinique, les patients de moins de 65 ans avec une fibrillation atriale tendent à être sur-traités avec des anticoagulants, alors que les patients âgés ayant des indications d'anticoagulation sont sous-traités", souligne Léna Rivard dans le communiqué. "On ne sait pas si d'autres interventions, comme l'ablation de la fibrillation atriale, peuvent avoir un effet positif sur la cognition dans cette population", soulève-t-elle. En outre, une dose plus élevée de rivaroxaban ou une molécule différente, pourrait avoir un résultat différent.

 

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Emery Kingamba Abeba
10 août 2025
11h49
Intéressant

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