Fibrillation atriale: la ligature de l'appendice auriculaire gauche sans bénéfice sur les récidives

Publié le mercredi 26 juin 2024

La fermeture de l'appendice auriculaire gauche avec le système LARIAT* (AtriCure) en complément de l'isolation de la veine pulmonaire ne prévient pas davantage les récidives de fibrillation atriale que l'isolation de la veine pulmonaire seule, malgré un taux de fermeture complet élevé et durable, selon une étude américaine publiée mardi dans le Journal of the American Medical Association (JAMA).

Le traitement de la fibrillation atriale par isolation de la veine pulmonaire est efficace dans les formes paroxystiques, mais les résultats sont sous-optimaux dans les formes non paroxystiques, probablement du fait d'un remodelage auriculaire indésirable, rappellent Dhanunjaya Lakkireddy du Kansas City Heart Rhythm Institute à Overland Park (Kansas) et ses collègues. L'ablation adjuvante de sites cibles en dehors des veines pulmonaires a donné des résultats variables, non supérieurs à l'isolation de la veine pulmonaire seule.

Le système d'exclusion de l'appendice auriculaire gauche LARIAT* (AtriCure) est un nouveau dispositif transcutané créant une suture péricardique au niveau du col de l'appendice auriculaire gauche, entraînant une nécrose et une résorption de l'appendice, expliquent les auteurs. Une étude observationnelle a suggéré un bénéfice de l'ajout de cette technique à l'isolation de la veine pulmonaire seule, sur les récidives de fibrillation atriale après ablation.

L'essai randomisé en ouvert AMAZE a été mené afin de vérifier cela, auprès de 610 patients atteints de fibrillation atriale non paroxystique présente depuis moins de trois ans. Parmi eux, 404 ont été assignés au traitement par LARIAT* en ajout à l'isolation de la veine pulmonaire et 206 patients ont été assignés à l'isolation de la veine pulmonaire seule.

Le critère principal d'efficacité était l'absence d'épisodes de fibrillation atriale de plus de 30 secondes un an après l'intervention. Ce critère a été atteint par 64,3% des patients assignés au traitement adjuvant par LARIAT* contre 59,9% des patients ayant reçu l'isolation de la veine pulmonaire seule. La probabilité de supériorité de l'ajout du traitement par LARIAT était de 0,835, n'atteignant pas le critère de supériorité établi, indiquent les auteurs.

Le critère principal de sécurité a été atteint, avec 3,2% d'évènements indésirables graves significatifs liés au dispositif LARIAT* ou à la procédure utilisant LARIAT*, à 30 jours. Ce taux était inférieur au seuil pré-spécifié de 10%.

Un an après l'intervention, le taux de fermeture complète de l'appendice auriculaire gauche était de 84%, et 99% des patients avaient une communication résiduelle inférieure ou égale à 5 mm.

Ainsi, bien que la procédure avec le système LARIAT* n'ait pas montré de bénéfice significatif sur la réduction des récidives d'arythmie, "elle a démontré une fermeture à long terme durable et des évènements de sécurité significativement moindres que le seuil pré-spécifié", soulignent les auteurs. La durabilité de la fermeture observée ici est un élément favorable par rapport aux dispositifs d'occlusion de l'appendice auriculaire gauche déjà utilisés, ajoutent-ils.

Ils suggèrent de mener d'autres études en évaluant la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) comme critère d'efficacité, "car le dispositif semble être efficace pour l'exclusion de l'appendice auriculaire gauche et l'objectif de performance en termes de sécurité a été atteint".

(JAMA, vol. 331 n°13, p1099-1108)