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Hypertension : les ARAII semblent préférables aux IEC, y compris dans les associations d'anti-hypertenseurs (méta-analyse)

Publié le jeudi 6 juillet 2023

MILAN, 3 juillet 2023 (APMnews) - Parmi les combinaisons d'anti-hypertenseurs, celles impliquant inhibiteur du système rénine-angiotensine et inhibiteur calcique apparaissent comme les plus efficaces, et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII) sont préférables aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), selon une méta-analyse présentée au congrès de l'European Society of Hypertension (ESH) à Milan.

Mattias Brunström de l'université d'Umea (Suède) a présenté les résultats de cette méta-analyse, menée avec des chercheurs de l'Inserm à Paris, en deux fois, lors de deux sessions late-breakers du congrès de l'ESH qui s'est déroulé du 23 au 26 juin.

Les recommandations 2023 ESC/ESH sur la prise en charge de l'hypertension présentées lors de ce même congrès reprennent celles de 2018, préconisant d'initier le traitement avec l'association de deux anti-hypertenseurs chez la plupart des patients, de préférence avec un IEC ou ARA2 et un inhibiteur calcique ou un diurétique thiazidique ou "thiazide-like". Les autres combinaisons des 5 classes majeures peuvent être utilisées, a-t-il rappelé.

On manque cependant de comparaisons directes entre associations d'anti-hypertenseurs de différentes classes. Une méta-analyse publiée en 2016 dans le Lancet a conclu à un effet similaire sur la réduction des évènements cardiovasculaires majeurs (MACE) avec les cinq classes majeures, excepté les bêta-bloquants, inférieurs aux autres en efficacité. Mais dans cette méta-analyse, chaque classe a été comparée à l'ensemble des classes en tant que comparateur commun, ce qui suppose qu'elles soient similaires, ce qui n'est pas le cas, a souligné le chercheur.

Avec ses collaborateurs, ils ont de leur côté réalisé une méta-analyse en réseau, qui permet d'intégrer les comparaisons indirectes en plus des comparaisons directes.

Ils ont inclus les essais comparant des médicaments entre eux ou par rapport à un placebo, seuls ou en association, avec au moins 1.000 patients-années de suivi, en excluant l'insuffisance cardiaque, la dysfonction ventriculaire gauche, l'infarctus et la néphropathie chronique avancée. Le critère primaire d'efficacité était les MACE et le critère primaire d'acceptabilité était l'arrêt du traitement quelle que soit la raison.

L'analyse a inclus 85 essais avec 406.067 participants, sur un suivi moyen de quatre ans. Au total, 15 classes de médicament, combinaisons et placebo ont été inclus dans l'analyse en réseau.

La plupart des comparaisons étaient contre placebo. L'analyse comparant chaque classe de médicament isolé à un placebo montre une réduction significative du risque de MACE de 15% avec les IEC, de 14% avec les inhibiteurs calciques et de 10% avec les ARAII par rapport au placebo, tandis que les diurétiques montraient une tendance non significative à faire mieux que le placebo, et les bêta-bloquants avaient un effet neutre.

Concernant l'acceptabilité du traitement, par rapport au placebo, les ARAII et les inhibiteurs calcique apparaissaient relativement neutres par rapport au placebo, avec des risques relatifs de 0,99 et 1,05, les diurétiques montraient une tendance à une moins bonne acceptabilité que le placebo (RR = 1,12), tandis que les bêta-bloquants et les IEC avaient des taux d'arrêt significativement plus élevés que le placebo (+20% et +22% respectivement).

"Les ARAII et les inhibiteurs calciques semblent avoir le meilleur rapport efficacité/acceptabilité", a conclu le chercheur.

L'analyse portant sur les combinaisons de classes d'antihypertenseurs montre quant à elle un bénéfice plus important avec les associations d'inhibiteurs du système rénine-angiotensine et d'inhibiteur calcique, tandis que l'association d'inhibiteurs du système rénine-angiotensine avec des diurétiques apparaît la moins efficace.

La réduction significative du risque de MACE vs placebo était de 35% avec ARAII + inhibiteur calcique -mais avec un intervalle de confiance étendu et comprenant 1-, de 30% pour l'association IEC + inhibiteur calcique, de 27% pour diurétique + PSD (diurétique épargneur de potassium) et de 21% pour IEC + diurétique. Elle était de 7%, non significative, pour ARAII + diurétique.

Sur le critère de l'acceptabilité, aucune association n'était différente du placebo ou des autres associations, mais les associations comprenant un IEC apparaissaient comme les moins favorables.

"Sur la base d'un profil d'acceptabilité plus favorable, les associations comprenant un ARA2 peuvent être préférables aux associations comprenant un IEC, mais ces résultats doivent être interprétés avec prudence étant donné le manque de comparaison directe", concluent les auteurs.

Source: APMnews