WITHDRAWAL AF : arrêt des traitements de l’IC dans la tachycardiomyopathie à FE récupérée, des résultats prometteurs mais à nuancer

Dans la cardiomyopathie rythmique dont la fraction d’éjection récupère après correction de l’arythmie, l’arrêt du traitement cardioprotecteur n’altère pas la récupération le plus souvent. D’après “WITHDRAWal of Heart Failure Pharmacotherapy in Patients with Normalized Left Ventricular Ejection Fraction After AF Rhythm Control in AF Mediated Cardiomyopathy”, présentée à l’ESC 2024.

Points clés de l’étude

• Les guidelines préconisent un traitement cardioprotecteur définitif chez les patients insuffisants cardiaques.
• Chez les patients avec tachycardiomyopathie sur fibrillation atriale à FE récupérée après contrôle du rythme, l’arrêt des traitements de l’insuffisance cardiaque semble réalisable sans récidive
• Lors des récurrences, on retrouve une dégradation modérée et réversibles de FEVG sans impact clinique.
• Ces résultats sont à interpréter avec précaution devant un possible manque de puissance et une durée d’évaluation courte (6 mois),

Introduction

L’insuffisance cardiaque à FE réduite regroupe un ensemble de patients hétérogènes avec des étiologies variées. Parmi ces patients, la prise en charge permet chez 10 à 40% d’obtenir une normalisation de la FEVG¹. Les recommandations actuelles préconisent une poursuite au long cours des traitements même, ceci est notamment basé sur l’étude TRED-HF qui retrouve 44% de récurrence après sevrage détitration². Cependant des études plus récentes, telle que l’étude STOP-CRT, démontrent que dans des groupes sélectionnés avec étiologie réversible, un sevrage est envisageable sans récidive³.

Encouragée par ces derniers éléments, l’étude actuelle cherche à évaluer la faisabilité et l’efficacité de l’arrêt des traitements de l’insuffisance cardiaque chez les patients à normalisation de FEVG après prise en charge de tachycardiomyopathie lié à la fibrillation atriale.

Méthodologie et résultats

Méthodologie

Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique, randomisée double cross-over, en ouvert réalisée de 2021 à 2024 sur 8 centres australiens.

La population inclue comportait des patients asymptomatiques ou NYHA I, en euvolémie, sous ≥ 2 traitements de l’insuffisance cardiaque ayant présenté un épisode de fibrillation atriale avec FEVG < 40%, suivi d’une normalisation définie par une FEVG ≥ 50% après retour prolongé (≥ 6 mois) en rythme sinusal.

Le principal critère d’exclusion était la présence de fibrose ventriculaire, dépistée par une IRM cardiaque à l’inclusion.

La randomisation était équilibrée en 1 :1 avec 2 bras organisés en

• Bras « arrêt initial » des traitements de l’insuffisance cardiaque
• Bras « arrêt retardé » des traitements de l’insuffisance cardiaque

Chaque patient a bénéficié d’une période de 6 mois avec traitement et 6 mois sans traitements de l’insuffisance cardiaque. La détitration était effectué sur une période de 12 semaines suivie d’une surveillance échocardiographique.

A la fin de chaque période de 6 mois, une évaluation était réalisée comportant évaluation clinique, ETT, IRM, Test marche 6 mn, (TM6),  NtproBNP.

À la fin des 12 mois, les patients pouvaient choisir de rester sans traitement pour l’insuffisance cardiaque. (Figure 1)

Figure 1

Critère de jugement en intension de traité :  maintien d’une FEVG > 50% après arrêt des traitements de l’insuffisance cardiaque.

Les critères secondaires : apparition de signes fonctionnels, NtproBNP, évaluation de qualité de vie, récidive d’arythmie et les MACES incluant l’insuffisance cardiaque (avec ou sans hospitalisation).

Résultats

Au total, 139 patients sont évalués, 79 exclus (dont absence de critère d’inclusion n = 45, fibrose n=10, récidive FA n = 4) soit 60 patients randomisés.  Les bras sont équilibrés comportant une population d’âge moyen 60 ans, à prédominance masculine (80%) ,  IMC moyen à 29 et peu de comorbidité (diabète n= 3, HTA n=3, AVC n=2).

97% des patients avaient été pris en charge par ablation de fibrillation atriale, avec une FEVG moyenne à 25% avant contrôle du rythme et FEVG  60% à l’inclusion dans l’étude.

Pas de différence significative à 6 mois dans le maintien d’une FEVG ≥ 50% avec un OR 1.61 (IC 0,26 – 3,86), p = 0,609 avec ou sans traitement de l’insuffisance cardiaque (Figure 2). Au total, 91,7% des patients ont une fonction cardiaque normal après arrêt du traitement cardioprotecteur.  Seulement 5 patients (3 bras initial, 2 bras retardé) ont présenté une réduction de FEVG durant la phase d’arrêt (Figure 3).

Figure 2

Figure 3

Critères secondaires, pas de différence concernant : la FEVG et le volume ventriculaire à l’IRM, le volume atriale en ETT, la VO2max, le TM6 ou le NtproBNP. 3 hospitalisations : 1 lors de la phase traitement (pneumonie n=1), 2 dans la phase hors traitement (récidive FA n=2), mais aucune pour insuffisance cardiaque. Aucun évènement cardiovasculaire majeur (MACE) n’est à noter durant l’étude.

Le taux de récidive de FA (17 on vs 19 off – p = 0.69) et la charge en FA (1.4% on, 0.6% off – p = 0.50) est similaire durant les 2 phases.

L’évaluation de la qualité de vie par SF-36 ne retrouve pas de différence significative entre la phase on et off traitement.

Concernant les 5 patients avec une rechute de FEVG. La dégradation de FEVG est modeste (médiane 47% contre 52% à l’inclusion), et est associé à une élévation de NtprBNP (médiane 555 contre 104 ). Cette dégradation est réversible avec une récupération à la réinitiation du traitement.

Le bilan complémentaire ne retrouve pas de facteurs prédictifs de rechute à la clinique, biologie ou imagerie, mais on découvre à la réévaluation IRM que 4 patients présentent de la fibrose ventriculaire.

45 patients choisissent à 12 mois de ne pas reprendre le traitement d’insuffisance cardiaque, avec un suivi n’identifiant aucune récidive clinique, biologique ou échocardiographique.

Limites

L’étude retrouve un OR à 1.61 sur son critère principal. Cette différence, quoique non significative, n’est pas négligeable et peut poser la question d’un manque de puissance de l’étude.

La présence de fibrose ventriculaire à l’IRM lors de récidive fait poser la question suivante : ces patients avaient-ils une authentique tachycardiomyopathie ou une cardiomyopathie avec substrat associée à une fibrillation atriale ?

Conclusion

Chez les patients avec tachycardiomyopathie sur fibrillation atriale ayant une normalisation de FEVG après contrôle du rythme, l’arrêt des traitements de l’insuffisance cardiaque était réalisable sans complication chez 91,7% à 6 mois.

Les récurrences sont à l’origine de dégradation modérée de FEVG sans hospitalisation ni signe d’insuffisance cardiaque. Celles-ci sont par ailleurs réversibles à la reprise du traitement.

Références

<sup>1. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL. Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug;76(6):719–34.
2. Halliday BP, Wassall R, Lota AS, Khalique Z, Gregson J, Newsome S, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. The Lancet. 2019 Jan;393(10166):61–73.
3. Nijst P, Martens P, Dauw J, Tang WHW, Bertrand PB, Penders J, et al. Withdrawal of Neurohumoral Blockade After Cardiac Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar;75(12):1426–38.</sup>

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