Bénéfice à long terme du traitement chirurgical de l’insuffisance tricuspide sévère en fonction du TRI-SCORE

Publié le samedi 31 août 2024

Gabriel Chevrot

Paris

Anne Bernard

Tours

En direct du congrès de l'ESC 2024

D’après “Long-term Benefit of Isolated Tricuspid Valve Repair and Replacement In Patients with Severe Tricuspid Regurgitation: Impact of the TRI-SCORE” (Julien Dreyfus) présentée à l’ESC 2024.

Chez les patients ayant une insuffisance tricuspide fonctionnelle isolée, alors que comparativement au traitement médical la chirurgie valvulaire tricuspide isolée n’est pas associée à une amélioration de la survie à 10 ans dans l’ensemble de la population, le TRI-SCORE permet de définir les patients qui bénéficient de la chirurgie. Ainsi, la chirurgie, que ce soit une réparation ou un remplacement valvulaire, améliore significativement la survie à 10 ans chez les patients ayant un TRI-SCORE bas (≤3) ; la réparation, mais pas le remplacement, est associée à une meilleure survie chez ceux ayant un TRI-SCORE intermédiaire^(4-5) ; la chirurgie n’améliore pas la survie chez les patients avec un TRI-SCORE élevé (≥ 6).
Ces résultats suggèrent l'importance d'une intervention curative précoce pour améliorer le pronostic des patients.

Messages clés

Intérêt du TRI-SCORE pour guider la stratégie thérapeutique, notamment la réalisation d’un traitement curatif chirurgical en cas d’IT sévère isolée fonctionnelle.
Les patients avec TRI-SCORE bas bénéficient d’un traitement chirurgical (réparation ou remplacement) alors que pour les patients avec TRI-SCORE intermédiaire, seuls ceux pour lesquels une réparation est réalisable en bénéficient. En cas de TRI-SCORE élevé, la chirurgie n’apporte aucune amélioration.
Intérêt d’un traitement précoce avant l’atteinte irréversible d’organes liée aux conséquences du retentissement de l’IT

Introduction

L’insuffisance tricuspide (IT) sévère est un enjeu de santé publique majeur du fait de sa prévalence qui augmente avec l’âge⁽¹⁾ et de la mortalité et la morbidité qui y sont associées. Un traitement curatif chirurgical est rarement réalisé malgré, les recommandations ⁽²⁾.
Le TRI-SCORE ⁽³⁾, basé sur 8 paramètres cliniques, biologiques et échographiques, permet une bonne évaluation du stade évolutif de la maladie et du retentissement de l’IT. Il permet la prédiction de la mortalité intra-hospitalière post-opératoire après chirurgie valvulaire tricuspide isolée, et la prédiction de la mortalité à moyen terme dans les populations traitées médicalement, chirurgicalement et par voie percutanée⁽⁴⁾. Cependant, le bénéfice à long terme et l’impact du type de chirurgie (réparation ou remplacement valvulaire) ne sont pas clairement établis.
L’objectif de l’étude est de comparer la survie à long terme du traitement chirurgical de l’IT sévère fonctionnelle isolée par rapport au traitement médical, en fonction du stade évolutif de la maladie évalué par le TRI-SCORE, ainsi que l’impact du type de chirurgie (réparation ou remplacement valvulaire).

Méthodologie

Il s’agit d’une étude de registre international et multicentrique, incluant plus de 30 centres dans 10 pays
Les patients inclus présentaient une IT fonctionnelle sévère sur valve native sans autre valvulopathie significative
L’intervention étudiée était le traitement chirurgical isolé de l’IT, avec une distinction entre une prise en charge par réparation ou par remplacement valvulaire tricuspide, en comparaison au traitement médical seul
La population était divisée en 3 catégories de TRI-SCORE : bas (≤ 3), intermédiaire (4-5) ou élevé (≥ 6)
Le critère de jugement principal était la survie à 10 ans

Résultats

Un total de 1768 patient ont été inclus dans l’analyse, 1217 ayant bénéficié d’un traitement médical et 551 d’un traitement chirurgical. Les patients ayant bénéficié d’une intervention tricuspidienne percutanée étaient exclus
Concernant le critère de jugement principal de mortalité à 10 ans sur la population globale, il n’est pas retrouvé de différence significative entre le traitement chirurgical et le traitement médical (HR = 0.97 [IC95% 0.88-1.08], p = 0.57)
La répartition de la population en sous-groupes en fonction du risque évalué par le TRI-SCORE fait ressortir un bénéfice du traitement chirurgical (que ce soit une réparation ou un remplacement valvulaire) chez les patients à TRI-SCORE bas (HR = 0.27 [IC95% 0.20-0.37], p < 0.0001). Ce bénéfice n’est pas retrouvé chez les patients avec TRI-SCORE intermédiaire (HR = 1.17 [IC95% 0.98-1.40], p = 0.09) ou élevé (HR = 1.06 [IC95% 0.91-1.25], p = 0.45) (Figure 1)
Dans le groupe à risque intermédiaire, le traitement par réparation est associé à un bénéfice sur la survie en comparaison du traitement médical (survie à 10 ans de 59% vs 37%, p < 0.001) (Figure 2)

Figure 1 : comparaison du traitement chirurgical et du traitement conservateur en fonction des groupes de risque

Figure 2 : illustration centrale de l'étude

Conclusion

Dans cette large étude de registre multicentrique international, le traitement curatif chirurgical de l’IT fonctionnelle sévère en comparaison au traitement médical :

améliore significativement la survie à 10 ans des patients avec un TRI-SCORE bas (≤ 3)
améliore la survie des patients à TRI-SCORE intermédiaire (4-5) uniquement chez les patients pour lesquels une réparation valvulaire est faisable et pas chez ceux qui nécessitent un remplacement valvulaire.
n’apporte pas de bénéfice sur la survie à 10 ans en cas de TRI-SCORE élevé (≥ 6).

Cette étude souligne l’intérêt du délai dans la prise en charge chirurgicale de l’IT fonctionnelle sévère, insistant sur la nécessité d’une prise en charge précoce avant l’apparition de dommages d’organes irréversibles.

Cardio-online remercie chaleureusement l’auteur de cette étude, Julien Dreyfus, pour sa relecture complémentaire de cet article.

Références

^1.^{Topilsky Y, Maltais S, Medina Inojosa J, Oguz D, Michelena H, Maalouf J, et al. Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients Diagnosed in the Community Setting. JACC Cardiovasc Imaging. mars 2019;12(3):433‑42.}
^2.^{Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 14 févr 2022;43(7):561‑632.}
^3.^{Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, Coisne A, Lavie-Badie Y, Bouchery M, et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J. 12 févr 2022;43(7):654‑62.}
^4.^{Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, Heitzinger G, Benfari G, Kresoja KP, et al. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation. Eur Heart J. 21 févr 2024;45(8):586‑97.}

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