RIGHT : L’anticoagulation systématique après angioplastie primaire ne réduit pas les évènements ischémiques dans le STEMI

Les messages clés

• L’essai RIGHT a cherché à évaluer l’efficacité d’une anticoagulation à faible dose systématique post angioplastie du STEMI par Enoxaparine, héparine non fractionnée ou bivalirudine
• L’anticoagulation ne réduit pas les évènements ischémiques post angioplastie au cours du STEMI.
• Néanmoins, l’étude ne retrouvait pas de surrisque hémorragique associé à cette stratégie. L’analyse de chaque sous-type d’anticoagulant montre un signal en faveur d’un effet bénéfique de l’Enoxaparine ; qui devra être évalué dans d’autres études dédiées.

Contexte

Les recommandations de l'ESC préconisent une anticoagulation curative avant et pendant l’angioplastie primaire du syndrome coronarien avec sus décalage du segment ST (STEMI) avec de l'Héparine non fractionnée, de l'Enoxaparine ou de la Bivalirudine.^[1] La poursuite d’une anticoagulation post angioplastie viserait à réduire les récidives ischémiques. Cependant, aucune étude randomisée n'a évalué l’efficacité et la sécurité de cette stratégie, pourtant fréquemment utilisée en pratique.^[2]

L’essai RIGHT est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, de supériorité, visant à évaluer si l'utilisation systématique d'une faible dose d’anticoagulants (Enoxaparine, Héparine non fractionnée ou Bivalirudine) pourrait être supérieure au placebo après angioplastie primaire dans le STEMI.^[3] Il s’agit d’une collaboration entre le groupe CREATE (chinois) et le groupe ACTION (français).

Méthodologie

L'essai a été mené dans 53 centres en Chine. Avant le début de l'essai, chaque centre a sélectionné l'un des trois schémas d’anticoagulation (Enoxaparine 40 mg 1/j sous-cutané, Héparine non fractionnée 10 UI/kg/heure intraveineux avec objectif TCA entre 150 et 220 secondes, ou Bivalirudine 0,2 mg/kg/heure intraveineux). Les patients ont été randomisés en 1:1 dans le bras anticoagulant ou le bras placebo pendant au moins 48 heures.(Figure 1) Les patients inclus (≥ 18 ans) avaient présenté un STEMI avec angioplastie de la lésion coupable sous Bivalirudine. Les patients avec autre indication d’anticoagulation, thrombolyse, antécédent de pontage, choc cardiogénique ou poids extrêmes ont été exclus. Pour un taux d’évènements de 7 % dans le bas contrôle, une puissance de 80 %, un risque alpha de 5 %, 5 % de perdus de vue et une réduction de 35 % du risque ischémique dans le bras anticoagulation, le nombre de patients nécessaire estimé était de 2856.

Figure 1 – Flow chart de l’étude RIGHT
Source : présentation de Yan Yan (Pékin, Chine) durant l'ESC 2023

Le critère de jugement principal était le décès toutes causes, l'infarctus du myocarde non fatal, l'accident vasculaire cérébral non fatal, la thrombose de stent ou la revascularisation urgente de n'importe quel vaisseau dans les 30 jours. Le critère de jugement secondaire était l’efficacité séparée de chaque mode d'anticoagulation sur le critère d'évaluation principal ainsi que chaque composant du critère de jugement principal. Le critère principal de sécurité était le saignement majeur (BARC 3 - 5 : saignement nécessitant une transfusion ou saignement fatal) à 30 jours.

Entre janvier 2019 et septembre 2021, 2989 patients atteints de STEMI traité par angioplastie primaire ont été randomisés (âge moyen 60.9 ans, 20.7 % de femmes, 24.5 % de diabète et 54.5 % d'hypertension artérielle). On comptait 1494 dans le groupe anticoagulants et 1495 dans le groupe placebo. Les patients étaient comparables sur les critères démographiques, les facteurs de risque, comorbidités cardiovasculaires et les caractéristiques procédurales dans les deux groupes (98 % voie radiale, 47 % d’infarctus antérieur)

Le critère de jugement principal est survenu de manière similaire dans les deux groupes (2.5 % par groupe (RR 1.00 ; [IC 95 % 0.63 à 1.57]), sans différence significative dans les critères d’efficacité secondaire. (Figure 2) En revanche, aucun surrisque de saignement n’a été retrouvé dans le groupe anticoagulants. (Figure 3)

Figure 2 – Critère de jugement principal (ischémique)
Source : présentation de Yan Yan (Pékin, Chine) durant l'ESC 2023

Il existait une interaction significative entre le type d'anticoagulant et le critère d'évaluation principal (p=0.015) : avec un effet plutôt bénéfique de l’Enoxaparine vs placebo (HR 0.46 [IC 95 % 0.22 à 0.98]); délétère de l’Héparine non fractionnée vs placebo (HR 3.71 [IC 95 % 1.03 à 13.28]); et neutre de la Bivalirudine vs placebo (HR 1.24 [IC 95 % 0.60 à 2.59].  

Il est à noter cependant que le taux d’évènements attendus dans le bras contrôle était plus bas (<2.5 %) que prévu dans le calcul du nombre de patients nécessaires. La division en trois bras d’anticoagulants peut également avoir dilué le résultat. La puissance de l’essai peut avoir été légèrement altérée par ces deux constats. De plus, la procédure index d’angioplastie a été réalisée sous forte doses de Bivalirudine ce qui ne reflète pas la pratique de tous les centres. Par ailleurs, les doses d’Enoxaparine, Heparine non fractionnée et Bivalirudine recommandées étaient faibles, pouvant correspondre aux doses « préventives » et non curatives. Enfin, les patients étaient randomisés 48h après l’angioplastie pour recevoir 48h supplémentaires d’anticoagulation : cela correspond donc à une longue prolongation de l’anticoagulation !

Figure 3 – Critère de sécurité (saignement)
Source : présentation de Yan Yan (Pékin, Chine) durant l'ESC 2023

Conclusion

Au total, l’instauration systématique d’une anticoagulation curative en post angioplastie du STEMI est sûre mais ne présente aucun bénéfice sur la réduction du risque ischémique.

Les analyses secondaires retrouvaient par ailleurs un signal en faveur d’une réduction des évènements ischémiques sous Enoxaparine. D’autres études sont nécessaires pour confirmer que cette stratégie pourrait se traduire en bénéfice clinique.

Références bibliographiques

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023:ehad191. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
2. Yan Y, Gong W, Ma C, Wang X, Smith SC, Fonarow GC, et al. Postprocedure Anticoagulation in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv 2022;15:251–63. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2021.11.035.
3. Yan Y, Wang X, Guo J, Li Y, Ai H, Gong W, et al. Rationale and design of the RIGHT trial: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of anticoagulation prolongation versus no anticoagulation after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Am Heart J 2020;227:19–30. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2020.06.005.

Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :

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