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Coronaropathies Imagerie Insuffisance cardiaque

Etude CAMAREC : intérêt de l'IRM cardiaque pour identifier l’étiologie coronaire dans l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite

Publié le mercredi 30 août 2023

Alexandre Pfeffer

Auteur :
Alexandre Pfeffer
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Paris

Théo Pezel

Relecteur :
Théo Pezel
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Paris

En direct de l'ESC Congress 2023

D'après la présentation de Louis-Marie Desroche (St Denis, France) : "CArdial MAgnetic REsonance imaging used first for the diagnosis of Coronary Artery disease as the etiology of left ventricular dysfunction : CAMAREC study"

Les messages clés

  • Les performances de l’IRM cardiaque standard pour le diagnostic de cardiopathie ischémique chez les patients évalués pour un bilan de dysfonction VG avec FEVG < 45% sont relativement moyennes avec : une sensibilité de 57%, une spécificité de 76%, une valeur prédictive positive de 26% et une valeur prédictive négative de 92%
  • Lorsque l'IRM ne montrait pas de rehaussement tardif, elle aurait permis de surseoir à la coronarographie (72% des cas), soit un impact médico-économique de 392 euros par patient. 
  • Environ 6% des patients avaient une coronaropathie significative avec des lésions critiques non identifiée par l’IRM cardiaque standard seule.

Introduction

Bien que la maladie coronaire représente la première cause d’insuffisance cardiaque à FEVG altérée, la coronarographie réalisée ne présente pas de lésion coronaire significative chez 50 à 75% de ces patients1.

Des études soulignent l’intérêt de l’IRM cardiaque pour le diagnostic non invasif de cardiopathie ischémique à l’aide de la séquence de rehaussement tardif permettant la détection de la cicatrice fibreuse de l'infarctus du myocarde2,3. Ainsi l’IRM cardiaque apparait comme une potentielle alternative à la coronarographie systématique lors du bilan de dysfonction ventriculaire gauche.

L’objectif de cette étude française était d’évaluer l’intérêt diagnostique de l’IRM cardiaque pour déterminer la présence d’une coronaropathie significative comme cause d’une insuffisance cardiaque à FEVG altérée.

Méthodologie

Type d'étude

CAMAREC est une étude d’évaluation de performance diagnostique nationale française multicentrique prospective dans 10 centres français.

Critères d’inclusion

L’inclusion concernait les patients présentant une insuffisance cardiaque avec FEVG altérée <45% sans étiologie évidente (valvulaire, rythmique…) dans les 2 mois suivant le diagnostic.

A noter que les patients coronariens connus et ceux présentant une symptomatologie angineuse étaient exclus de l’étude.

Schéma de l’étude

Tous les patients bénéficiaient d’une IRM cardiaque standard suivie d’une coronarographie dans les 14 jours.

  • L’IRM cardiaque était retenue positive dès la présence de rehaussement tardif sous endocardique ou transmural d’au moins un segment myocardique.
  • La coronarographie était retenue positive avec coronaropathie significative selon les critères de Felker (sténose d’au moins 70% sur le tronc commun/IVA ou sur au moins deux vaisseaux proximaux).

Les examens étaient interprétés en aveugle par un comité d’experts indépendants.

Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était la sensibilité de l’IRM pour prédire la présence de lésions coronaires significatives à la coronarographie au diagnostic de dysfonction VG avec FEVG <45%.

Résultats

Population étudiée

Un total de 380 patients a été inclus dans cette étude entre 2018 et 2021, avec un âge médian de 63 ans, principalement des hommes (70%), avec 50% de tabagiques et 22% de diabétiques.

La FEVG moyenne dans cette population était de 28%.

A noter que dans la population totale 13% des patients présentaient une coronaropathie significative.

Résultats du critère de jugement principal

Concernant le critère de jugement principal (Figure 1) la sensibilité de l’IRM cardiaque dans cette cohorte pour le diagnostic de coronaropathie significative était de 57% [IC : 43-71], avec une spécificité de 76%, une valeur prédictive positive de 26% et une valeur prédictive négative de 92%.

Figure 1 : Résultats - performances diagnostiques de l’IRM pour prédire la coronaropathie (Source : présentation ESC - Dr DESROCHE)

Figure 1 : Résultats - performances diagnostiques de l’IRM pour prédire la coronaropathie
(Source : présentation ESC - Dr DESROCHE)

Résultats des critères de jugement secondaires

Lorsque l'IRM ne montrait pas de rehaussement tardif, elle aurait permis de surseoir à la coronarographie (72% des cas), soit un impact médico-économique de 392 euros par patient. 

Néanmoins, près de 6% des patients avaient une coronaropathie significative (incluant des lésions critiques) non identifiée par l’IRM cardiaque seule.

A noter que l’IRM a permis d’évoquer le diagnostic de MINOCA chez 21% des patients ainsi que le diagnostic de cardiomyopathies (hypertrophique ou infiltrative), l’identification de thrombus intra VG non vu en ETT, et d’évaluer la viabilité myocardique (Figure 2)

Figure 2 : Résultats – Performances de l’IRM pour les diagnostics différentiels (Source : présentation ESC - Dr DESROCHE)

Figure 2 : Résultats – Performances de l’IRM pour les diagnostics différentiels
(Source : présentation ESC - Dr DESROCHE)

Conclusion

Les résultats de l’étude française CAMAREC contrastent avec ceux d’études précédentes et remettent en question l’utilisation de l’IRM cardiaque comme premier outil diagnostique pour prédire une coronaropathie significative dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite.

Si l’IRM cardiaque de repos reste un excellent outil avec de nombreuses applications diagnostiques et pronostiques en insuffisance cardiaque, elle ne semble pas être la meilleure réponse pour cette question précise de l’étiologie ischémique de la cardiopathie.

Les résultats de cette étude concernant le taux de faux négatifs de cardiopathie ischémique pour l’IRM cardiaque peuvent aussi s’expliquer notamment par le concept de lésion coronaire significative entrainant une hibernation myocardique mais sans véritable infarctus du myocarde, donc sans rehaussement tardif associé.

Afin d’ouvrir la discussion, une approche par imagerie de stress de type IRM de stress aux agents vasodilatateurs pourrait être plus performante pour identifier la cause ischémique d’une insuffisance cardiaque car permettrait d’identifier les sténoses significatives entrainant une ischémie inductible au stress.

Références

  1. Assomull RG, Shakespeare C, Kalra PR, Lloyd G, Gulati A, Strange J, Bradlow WM, Lyne J, Keegan J, Poole-Wilson P, Cowie MR, Pennell DJ, Prasad SK. Role of cardiovascular magnetic resonance as a gatekeeper to invasive coronary angiography in patients presenting with heart failure of unknown etiology. Circulation. 2011 Sep 20;124(12):1351-60. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.011346. Epub 2011 Sep 6. PMID: 21900085.
  2. le Polain de Waroux JB, Pouleur AC, Goffinet C, Pasquet A, Vanoverschelde JL, Gerber BL. Combined coronary and late-enhanced multidetector-computed tomography for delineation of the etiology of left ventricular dysfunction: comparison with coronary angiography and contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2008 Oct;29(20):2544-51. doi: 10.1093/eurheartj/ehn381. Epub 2008 Sep 1. PMID: 18762553; PMCID: PMC2567022.
  3. Soriano CJ, Ridocci F, Estornell J, Jimenez J, Martinez V, De Velasco JA. Noninvasive diagnosis of coronary artery disease in patients with heart failure and systolic dysfunction of uncertain etiology, using late gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):743-8. doi: 10.1016/j.jacc.2004.11.037. PMID: 15734620.

Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :

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Ce compte rendu d'étude ne reflète pas l'opinion de Cardio-online ou de la SFC, et n'engage pas leur responsabilité.

 

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