FIRE - La revascularisation coronaire complète guidée par la physiologie coronaire est bénéfique après infarctus du myocarde chez les patients pluritronculaires de plus de 75 ans

Les messages clés

• La revascularisation complète après un infarctus du myocarde est recommandée, mais les données manquent chez la personne âgée
• L’essai FIRE avait pour objectif d’évaluer l’intérêt d’une stratégie basée sur la revascularisation complète guidée par la physiologie coronaire chez le patient de plus de 75 ans
• Dans cette population, la revascularisation complète guidée par la physiologie coronaire a été associée à une diminution significative de la survenue du critère de jugement principal (composite associant les décès, la récurrence d’infarctus du myocarde, d’AVC ou de revascularisation secondaire à 1 an de l’infarctus du myocarde)

Introduction

Lors d’un infarctus du myocarde, la revascularisation coronaire des patients pluritronculaires doit être complète, selon les nouvelles recommandations présentées cette année à l’ESC¹. Les patients les plus âgés sont sous-représentés dans les essais cliniques sur l’infarctus du myocarde², et le bénéfice de la revascularisation complète dans cette population à haut risque de complications est incertain³. Les guidelines reconnaissent ce manque de données et n’incluent pas de recommandations spécifiques sur la revascularisation de cette population.

L’essai FIRE avait pour objectif d’évaluer le bénéfice clinique d’une revascularisation complète guidée par la physiologie coronaire, en comparaison avec la revascularisation uniquement de la lésion coupable chez les patients de plus de 75 ans dans les suites d’un infarctus du myocarde.

Principe de l'étude, méthodologie et résultats

Cet essai a inclus des patients de plus de 75 ans pris en charge par revascularisation percutanée pour un infarctus du myocarde avec ou sans sus-décalage du segment ST, et présentant au moins une autre lésion coronaire significative (définie comme une sténose de 50 à 99 % d’une artère coronaire épicardique d’un diamètre d’au-moins 2,5 mm).

Les critères d’exclusion comprenaient une lésion associée du tronc commun, une espérance de vie inférieure à 1 an, et un antécédent de pontage coronaire.

Les patients étaient randomisés après la revascularisation initiale en deux groupes :

1. Le groupe « revascularisation complète guidée par la physiologie coronaire », dans lequel les patients bénéficiaient d’une revascularisation complète de toutes les lésions hémodynamiquement significatives lors de la procédure initiale, ou lors d’une seconde procédure sur la même hospitalisation. L’évaluation hémodynamique du caractère significatif de la lésion était réalisée de manière invasive, avec ou sans hyperhémie, ou non-invasive, via la méthode de "Quantitative Flow Ratio" (QFR). En cas de lésion hémodynamiquement significative, la revascularisation devait être effectuée avec un stent à polymère biodégradable à mailles fines imprégné de Sirolimus (stent Supraflex Cruz).
2. Le groupe « revascularisation de la lésion coupable uniquement », dans lequel aucune évaluation coronaire physiologique ni revascularisation complémentaire n’était réalisée.

Les patients étaient suivis à 1 mois, puis annuellement jusqu’à 5 ans.

Le critère de jugement principal était un critère composite associant les décès, la récurrence d’infarctus du myocarde, d’AVC ou de revascularisation secondaire à 1 an de l’infarctus du myocarde.

Les critères de jugement secondaires incluaient un critère composite de décès cardiovasculaire et de récidive d’infarctus à 1 an, chaque composant du critère de jugement principal, ainsi qu’un critère de sécurité (composite d’insuffisance rénale aigu secondaire à l’injection de produit de contraste, d’AVC et de saignement) à 1 an.

Au total, 1 445 patients ont été inclus dans 34 sites en Italie, Espagne et Pologne. L’âge moyen des patients était de 80 ans et 36,5 % des patients étaient des femmes. On observe une majorité de NSTEMI (65 % des patients).

L’évaluation hémodynamique a été invasive dans la majorité des cas, avec une FFR chez 50 % des patients du bras « revascularisation complète guidée par la physiologie coronaire ».
Le critère de jugement principal est survenu chez 15,7 % des patients du groupe « revascularisation complète guidée par la physiologie coronaire », et chez 21,0 % des patients du groupe « revascularisation de la lésion coupable uniquement » (HR 0,73; 95 % CI 0,57-0,93; p = 0,01) (Figure 1). Le nombre de patients à traiter pour prévenir la survenue d’un évènement était de 19.

Figure 1 : Incidence cumulative du critère de jugement principal dans les deux groupes

L’effet bénéfique de la revascularisation guidée par la physiologie coronaire a été observé également sur les critères de jugement secondaires, avec une réduction de la mortalité cardiovasculaire et des récidives d’infarctus du myocarde dans le groupe « revascularisation complète guidée par la physiologie coronaire » (HR, 0,64 ; 95 % CI, 0,47-0,88), avec un nombre de patients à traiter de 22 (Figure 2).

Figure 2 : Incidence cumulative de la mortalité cardiovasculaire et des récidives d’infarctus du myocarde dans les deux bras.

En dehors de l’AVC, chaque composant du critère de jugement principal était favorable au bras « revascularisation complète guidée par la physiologie coronaire ». Concernant le critère de sécurité, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (HR 1,11; 95 % CI, 0.89-1.37; P = 0,37).

Conclusion

Dans l’essai FIRE, la revascularisation complète guidée par la physiologie coronaire invasive ou non invasive était supérieure à la revascularisation de la lésion coupable uniquement chez les patients de plus de 75 ans avec infarctus du myocarde et maladie coronaire pluritronculaire.

Pour aller plus loin 

Bien que cet essai clinique comporte quelques limites (essai en ouvert, applicabilité incertaine en dehors de l’hospitalisation index, absence de comparaison à la revascularisation coronaire complète guidée par l’angiographie coronaire seule), elle apporte des données supplémentaires sur l’importance de la physiologie coronaire pour évaluer les lésions coronaires, ici après infarctus du myocarde dans la population spécifique des patients pluritronculaires de plus de 75 ans.

L’application en pratique de ces données sera intéressante à observer dans le contexte actuel de déremboursement de la FFR en France. De futures études seront néanmoins nécessaires pour généraliser ces résultats à l’ensemble de la population de plus de 75 ans, tant celle-ci apparait hétérogène en termes de fragilité ("frailty"), de comorbidités et d’extension de la maladie coronaire (antécédent de pontage et atteinte du tronc commun exclus de cette étude).

Références bibliographiques

1. Robert A Byrne and others, 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2023
2. Sinclair H, Batty JA, Qiu W, Kunadian V. Engaging older patients in cardiovascular research: observational analysis of the ICON-1 study. Open Heart. 2016;3:e000436.
3. Joshi FR, Lønborg J, Sadjadieh G, et al. The benefit of complete revascularization after primary PCI for STEMI is attenuated by increasing age: results from the DANAMI-3-PRIMULTI randomized study. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:E467–E474.

Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :

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