ECLS-SHOCK - L’assistance circulatoire par ECLS dans l’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique : échec et mat ?

Les messages clés

• Malgré une augmentation importante du recours à l’ECLS ("extracorporeal life support") ces dernières années dans le choc cardiogénique, aucune étude randomisée n’a jusqu’à présent étudié son bénéfice dans l’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique.
• Cette étude montre que l’ECLS précoce n’améliore pas la survie dans l’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique.
• Il y avait même plus de complications hémorragiques modérées ou sévères et de complications vasculaires périphériques dans le groupe ECLS vs le groupe contrôle.

Introduction

Le choc cardiogénique est la première cause de décès chez les patients hospitalisés pour infarctus du myocarde, avec une mortalité restant élevée, s’élevant jusqu’à 50 % dans les 30 premiers jours².

L’utilisation de l’ECMO VA, également appelée ECLS, a augmenté d’un facteur 10 ces dernières années³, notamment depuis les résultats négatifs du ballon de contre-pulsion intra-aortique dans l’étude IABP-SHOCK II⁴.

Cependant, l’utilisation de l’ECLS chez les patients présentant un infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique repose seulement sur des études observationnelles, et sur trois études randomisées de faible ampleur^5–8. Le bénéfice potentiel du support hémodynamique pourrait être contrebalancé par les complications mécaniques locales et systémiques.

L’étude ECLS-SHOCK est la première étude randomisée de grande échelle étudiant l’ECLS en comparaison à un groupe contrôle dans l’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique⁹.

Principe de l'étude, méthodologie et résultats

Méthodologie

420 patients présentant un infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique avec un projet de revascularisation précoce ont été inclus dans 44 centres en Allemagne et en Slovénie. L’âge médian des patients était de 63 ans, et 19 % étaient de sexe féminin.

Les patients ont été randomisés en deux groupes :

1. ECLS précoce en sus du traitement médical habituel (groupe ECLS)
2. ou traitement médical habituel seul (groupe contrôle).

Le critère de jugement principal est la mortalité toute cause à 30 jours.

Les critères de jugement secondaires comprennent la durée de ventilation mécanique, le score SAPS-II (score de sévérité du patient en réanimation), le taux de lactate artériel, et le recours à l’épuration extra-rénale (EER).

Les critères de sécurité comprennent les complications hémorragiques modérées ou sévères, et les complications vasculaires périphériques nécessitant une intervention.

Résultats

Le critère de jugement principal (mortalité toute cause à 30 jours) est survenu chez 100/209 patients (47,8 %) dans le groupe ECLS et chez 102/208 (49,0 %) patients dans le groupe contrôle (risque relatif (RR), 0,98 ; intervalle de confiance [IC] 95 % 0.80 à 1.19 ; p = 0,81, Figure 1).

Figure 1 - Critère de jugement principal : mortalité toute cause à 30 jours

La durée médiane de ventilation mécanique était plus longue dans le groupe ECLS : 7 jours (écart interquartile [EI] 4-12) versus 5 jours (EI 3-9) dans le groupe contrôle. Le lactate artériel, le score SAPS-II et le recours à l’EER étaient similaires entre les groupes.

Dans les analyses en sous-groupes, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes chez les patients ayant présenté un ACR avant l’inclusion (Figure 2).

Figure 2 : Analyses en sous-groupes. Pas de différence significative entre les groupes dans le groupe ACR avant inclusion

Concernant la sécurité d’utilisation (Figure 3), les saignements modérés ou sévères sont survenus plus fréquemment dans le groupe ECLS : 23,4 % des patients dans le groupe ECLS versus 9,6 % des patients dans le groupe contrôle (RR 2,44 ; IC 95 % 1,50-3,95). Les complications vasculaires périphériques nécessitant une intervention étaient plus fréquentes dans le groupe ECLS : 11,0 % des patients dans le groupe ECLS versus 3,8 % dans le groupe contrôle (RR 2,86, IC 95 % 1,31-6,25).

Figure 3 : Sécurité. Saignements modérés ou sévères et complications vasculaires périphériques nécessitant une intervention plus fréquentes dans le groupe ECLS

En parallèle de la publication de cette étude, une méta-analyse "individual partcipant data" (IPD) (10) a été réalisé sur les 4 études randomisées comparant l’ECMO VA vs groupe contrôle sur 600 patients qui conforte ces résultats, ne montrant pas de différence de la mortalité toute cause à 30 jours entre les groupes (Figure 4).

Figure 4 : Méta analyse IPD – mortalité toute cause à 30 jours

Conclusion

Cette étude montre que l’ECLS ne réduit pas la mortalité toute cause à 30 jours chez les patients présentant un infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique avec un projet de revascularisation précoce.

Ce résultat est conforté par une méta analyse comprenant 600 patients des 4 études randomisées, ainsi que par l’absence de différence entre les groupes dans les critères de jugement secondaires (lactate, fonction rénale, SAPS-II, etc.).

De plus, l’ECLS était associé à plus de saignements modérés ou sévères et de complications vasculaires périphériques nécessitant une intervention.

Pour aller plus loin 

Ces résultats challengent les recommandations actuelles et les pratiques cliniques, dans une période où nous avons de plus en plus recours à l’assistance circulatoire dans les chocs cardiogéniques.

Néanmoins, est-ce vraiment la fin pour l’ECLS dans le choc cardiogénique post-infarctus ? Il est important de souligner que la population incluse est particulièrement sévère dans cette étude, avec 77 % de patients ayant présenté un ACR avant l’inclusion, un temps moyen de low-flow de 20 min, un lactate moyen à 6,8 mmol/L, et enfin 38 % de SCAI E (stade le plus sévère de chocs).

Ainsi, l’exclusion des patients SCAI E aurait-elle donné d’autres résultats ? D’autres études sont nécessaires pour préciser ce point…

Références bibliographiques

1. Thiele H, Zeymer U, Akin I, Behnes M, Rassaf T, Mahabadi AA, et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2023 Aug 26;NEJMoa2307227.
2. Thiele H, Ohman EM, De Waha-Thiele S, Zeymer U, Desch S. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur Heart J. 2019 Aug 21;40(32):2671–83.
3. Becher PM, Schrage B, Sinning CR, Schmack B, Fluschnik N, Schwarzl M, et al. Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiopulmonary Support: Insights From a German Registry. Circulation. 2018 Nov 13;138(20):2298–300.
4. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, et al. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1287–96.
5. Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation. 2023 Feb 7;147(6):454–64.
6. Brunner S, Guenther SPW, Lackermair K, Peterss S, Orban M, Boulesteix AL, et al. Extracorporeal Life Support in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2019 May;73(18):2355–7.
7. Ouweneel DM, Schotborgh JV, Limpens J, Sjauw KD, Engström AE, Lagrand WK, et al. Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1922–34.
8. Banning AS, Sabaté M, Orban M, Gracey J, López-Sobrino T, Massberg S, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation or standard care in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: the multicentre, randomised EURO SHOCK trial. EuroIntervention. 2023 Aug;19(6):482–92.
9. Thiele H, Freund A, Gimenez MR, De Waha-Thiele S, Akin I, Pöss J, et al. Extracorporeal life support in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock - Design and rationale of the ECLS-SHOCK trial. Am Heart J. 2021 Apr;234:1–11.
10. Rao P, Sabe M. Revisiting VA-ECMO in infarct-related cardiogenic shock. The Lancet. 2023 Aug;S0140673623016884.

Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :

Toute l'actualité de l'ESC 2023

Cette couverture de congrès vous est proposée grâce au soutien institutionnel de
l'alliance Boehringer Ingelheim - Lilly, de CSL Vifor et de Sanofi