ACC 2023 : l'essai LOADSTAR : essai de non-infériorité comparant 2 stratégies de prévention cardiovasculaire chez des patients coronariens

Publié le vendredi 10 mars 2023

Romain Boulestreau (Ancien CCA, Bordeaux)

Auteur :
Dr Romain Boulestreau
Bordeaux

En direct de l'ACC 2023

D'après la présentation de Myeong-Ki Hong (Séoul, Corée du Sud): "Treat-to-Target or High-Intensity Statin in Patients With Coronary Artery Disease : A Randomized Clinical Trial”

Messages clés

Essai de non-infériorité comparant 2 stratégies de prévention cardiovasculaire chez des patients coronariens : un bras « titration du traitement par statines » visant à atteindre un LDLc situé entre 50 et 70 mg/l et un bras « statine à haute intensité d’emblée ».
À la fin du suivi, la stratégie de titration est «non inférieure » au traitement haute intensité d’emblée en termes de prévention des décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou d'une revascularisation coronaire.

Contexte

Chez les patients coronariens, les recommandations proposent un traitement initial par statines de haute intensité pour obtenir une réduction de LDLc d'au moins 50 % et diminuer la survenue d’événements cardiovasculaires. Une autre approche consiste à commencer par des statines faiblement dosées, puis à titrer le traitement jusqu'à atteindre le LDLc cible. Les auteurs de l’étude ont comparé ces 2 stratégies sur la survenue d’événements cardiovasculaires.

Méthodes

Essai de non-infériorité randomisé, multicentrique, mené en Corée du Sud chez des patients majeurs coronariens (angor stable, angor instable, SCA ST-, SCA ST+). Les patients avec des antécédents d’intolérance ou de contre indication aux statines étaient exclus.

Les patients ont été randomisés dans la stratégie de titration avec une cible de LDL-C entre 0.5 et 0.7 g/L, soit un traitement par statines de haute intensité (Rosuvastatine 20 mg ou Atorvastatine 40 mg).

Dans le groupe « titration », les statines étaient introduites ou majorées jusqu’à atteindre un LDLc < 0.7 g/l, maintenues à la même dose si le LDLc était entre 0.5 et 0.7 g/l, et baissées si le LDLc est < 0.5 g/l.

Le critère de jugement principal était la comparaison de la survenue d’un composite à 3 ans de décès, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de revascularisation coronaire. La marge de non-infériorité de 3,0 points de pourcentage.

Résultats

Les auteurs ont inclus 4 400 patients, d’âge moyen 65,1 ans, avec 28 % de femmes (caractéristiques de la population - Tableau 1).

Tableau 1 : Caractéristiques baseline de la population

Dans le groupe "treat-to-target", les doses d'intensités modérée et élevée ont été utilisées chez 43 % et 54 % des patients, respectivement, versus 6 % et 92 % dans le groupe « haute intensité ».

Le taux moyen de LDL-C pendant 3 ans était de 0.69 g/L dans le groupe titration et 0.68 g/l dans le groupe "statines forte intensité" (P = 0,21).

Le critère d'évaluation principal est survenu chez 177 (8,1 %) dans le groupe titration et 190 (8,7 %) dans le groupe "statines à forte intensité" (P < 0,001 pour la non-infériorité - Figure 1).

Figure 1 : Evolution du taux de LDLc (panel A), et des événements cardiovasculaires (panel B), dans les 2 groupes

Conclusion

Chez les coronariens, titrer le traitement par statines pour atteindre un LDLc entre 0.5 à 0.7 g/L, ou mettre d’emblée une statine de haute intensité, sont 2 stratégies équivalentes en termes de survenue d’événements cardiovasculaires à 3 ans.

En sortie de session

Il semble qu’une fois que le niveau de LDLc cible est atteint, que ce soit avec des statines de haute intensité ou d’intensité modérée, avec de l’ezetimibe, le pronostic cardiovasculaire est le même.
Ces résultats permettent d’envisager une stratégie de titration des statines chez nos patients coronariens pour tenir compte de la variabilité individuelle de la réponse et de la tolérance de nos patients aux statines.

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