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RESET-CRT : l'implantation d'un défibrillateur/resynchronisateur ne fait pas mieux que la resynchronisation seule en cas d'indication de resynchronisation ventriculaire
Publié le mardi 19 avril 2022
D'après la présentation de Nikolaos Dagres (Leipzig, Allemagne) durant l'EHRA 2022
Auteur :
Dr Vincent Galand
Rennes
En direct de l'EHRA 2022
D'après la présentation de Nikolaos Dagres (Leipzig, Germany) : "Survival of cardiac resynchronisation therapy patients with and without defibrillator: Real-world evidence from the observational part of the RESET-CRT"
Message clé
Dans cette large étude observationnelle issue d’une base de données de l’assurance santé allemande, l’implantation d’une CRT-P n’est pas inférieure à l’implantation d’une CRT-D après ajustement sur l’âge et les comorbidités.
Contexte
Depuis plus de 20 ans, la question : « Est-il nécessaire d’implanter un défibrillateur chez les patients programmés pour recevoir une resynchronisation cardiaque (CRT) ?» reste toujours sans réponse précise.
Bien que quelques données aient pu été publiées, aucune étude randomisée n’a comparé à ce jour l’implantation d’une resynchronisation cardiaque avec défibrillateur (CRT-D) contre une resynchronisation avec pacemaker (CRT-P).
L’étude COMPANION a en effet comparé CRT-P et CRT-D vs le traitement médical mais pas directement CRT-P vs. CRT-D. Enfin, l’étude DANISH ne démontra pas de bénéfice du CRT-D vs CRT-P parmi une population de patients présentant une cardiopathie non-ischémiques1.
Les recommandations européennes de 2021 sont donc ambiguës, soulignant le manque de données sur cette thématique, et concluent qu’en cas d’indication d’implantation d’une CRT, le choix entre CRT-P et CRT-D est laissé à la discrétion de l’opérateur.
Méthodes
L’étude RESET-CRT (Re-evaluation of Optimal Re-synchronization Therapy in Patients with Chronic Heart Failure) a donc été conçue pour répondre à cette question en 2 parties :
- Une étude randomisée (NCT03494933) dont l’objectif est de démontrer que, chez les patients avec indication de resynchronisation, l’implantation d’une CRT-P est non inférieure à l’implantation d’une CRT-D sur un critère de mortalité totale (1 356 patients inclus, premier résultat en 2025)
- Une étude observationnelle (= RESET-CRT project) conduite en parallèle de l’étude randomisée, à partir de la base de données allemande BARMER (issue de l’assurance santé), et incluant rétrospectivement (entre 2014-2019) des patients avec les mêmes critères que l’étude randomisée en cours. Il s’agit de cette partie qui a été présentée au congrès EHRA 2022 et publiée le même jour dans l’European Heart Journal2.
Le critère de jugement principal était la mortalité toute cause confondue entre la date d’implantation du CRT et le 31 décembre 2019.
Résultats
Entre 2014 et 2019, 7 110 patients de la base BARMER ont été implantés d’un système de resynchronisation, mais 3 569 ont été inclus dans cette étude observationnelle (CRT-P = 847 et CRT-D = 2722). Le groupe CRT-P était plus âgé de 6,7 ans en moyenne, et plus souvent du sexe féminin. Cependant, l’étiologie de la cardiopathie sous-jacente était similaire avec seulement 1/4 de cardiopathie non ischémique dans chaque groupe.
Après un suivi médian de 2,4 ans, 203 (24 %) et 511 (19 %) décès ont été respectivement recensés dans le groupe CRT-P et CRT-D, avec une survie significativement meilleure dans le groupe CRT-D (HR = 1,63). Cependant, ajustée à l’âge et aux comorbidités, aucune différence n’est retrouvée entre les deux groupes.
Les auteurs étudièrent également la survie en fonction de différentes catégories d’âge (≤ 65 ans ; 65 – 75 ans et ≥ 75 ans) sans mettre en évidence de différence entre les patients implantés d’un CRT-P et CRT-D.
Conclusion
Dans une large base de données de CRT de l’assurance maladie allemande, l’implantation d’une CRT-P n’est pas inférieure à l’implantation d’une CRT-D après ajustement sur l’âge et les comorbidités.
Les résultats de l’étude randomisée CRT-P vs CRT-D devraiet pouvoir apporter des réponses précises et potentiellement changer nos pratiques cliniques.
Commentaires de l'expertCes données de la vraie vie corroborent les résultats de DANISH, ne retrouvant pas de différence de survie entre les patients implantés d’un CRT-D et CRT-P, ajustés sur l’âge et les comorbidités. Ces résultats valident ainsi l’hypothèse posée dans l’étude randomisée RESET-CRT. Les auteurs expliquent cette absence de différence par l’impact direct de la CRT sur la diminution de la mortalité et le remodelage reverse ventriculaire gauche qui diminue le risque de survenue d’un trouble du rythme ventriculaire. Un point important à souligner est la période d’inclusion récente (2014-2019) pendant laquelle les patients sont mieux pris en charge, avec des thérapeutique pharmacologiques plus avancées. En effet, de façon générale, le risque de mort subite a diminué depuis 20 ans parmi les patients insuffisants cardiaques, en lien notamment avec les avancées pharmacologiques. Malheureusement, certaines données sont manquantes pour mieux comprendre et étudier les résultats. En effet, les durées des QRS et la fraction d’éjection n’étaient pas disponibles car non renseignées dans le registre BARMER. L’étude randomisée en cours devrait pouvoir apporter une réponse claire. |
Références
- Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1221-30
- Hadwiger M, Dagres N, Haug J, Wolf M, Marschall U, Tijssen J, et al. Survival of patients undergoing cardiac resynchronization therapy with or without defibrillator: the RESET-CRT project. Eur Heart J. 2022 Apr 3:ehac053.
Aller plus loin
Voir l'interview de Christophe Leclercq sur l'étude RESET-CRT
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