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ENVISAGE-TAVI AF : facteurs prédictifs de mortalité post-TAVI chez les patients anticoagulés pour FA
Publié le mardi 30 août 2022
Auteur :
Antonin Trimaille
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Strasbourg
Relecteur :
Guillaume Bonnet
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Bordeaux
Sous la supervision de :
Albert Hagège
Président du Comité Éditorial de Cardio-online,
Paris
En direct de l'ESC Congress 2022
D'après la présentation de George Dangas (New-York, États-Unis) : "ENVISAGE-TAVI AF predictors of all-cause mortality”
Messages clés
- Une FA est présente chez environ un tiers des patients bénéficiant d’un TAVI avec un impact sur le pronostic
- Cette étude avait pour objectif d’identifier les facteurs prédictifs de mortalité toute cause après un TAVI mené avec succès chez les patients avec indication d’anticoagulation pour une FA inclus dans l’essai ENVISAGE-TAVI AF
- Plusieurs facteurs prédictifs de mortalité toute cause ont été identifiés et ont permis de dériver un score de risque permettant de classer les patients en risque faible, intermédiaire ou élevé
- L’utilisation de ce score chez les patients anticoagulés ayant un TAVI devrait aider à stratifier le risque de mortalité après l’intervention afin d’adapter le suivi
Introduction
Environ un tiers des patients bénéficiant d’un remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) ont une fibrillation atriale (FA).
De précédentes études ont démontré l’impact significatif de la FA sur la mortalité des patients après TAVI. Le score STS et les autres scores permettant d’évaluer le pronostic des patients lors d’un TAVI ont des limites lorsqu’on les applique dans des populations différentes de celles où ils ont été validés. De plus, il n’y a actuellement pas de score de risque validé pour estimer le risque à long terme après un TAVI mené avec succès.
Cette étude avait ainsi pour objectif d’identifier les facteurs prédictifs de mortalité toute cause après TAVI chez les patients avec indication d’anticoagulation pour une FA.
Méthodologie et résultats
L’étude ENVISAGE-TAVI AF était un essai prospectif, randomisé, contrôlé, qui a comparé l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’edoxaban avec les anti-vitamine K (AVK) chez les patients avec FA et ayant bénéficié d’un TAVI.
Cinq jours après un TAVI mené avec succès (sept jours si un pacemaker a été implanté), les patients étaient randomisés dans un groupe edoxaban 60 mg/jour ou dans un groupe AVK (objectif INR entre 2 et 3) (Figure 1).
Dans les deux groupes, un anti-agrégant plaquettaire pouvait être ajouté si indiqué.
Figure 1. Design de l’étude ENVISAGE-TAVI AF
Source: présentation de George Dangas (New-York, États-Unis), ESC 2022
Dans cette analyse, les caractéristiques de base des patients étaient comparées entre les patients décédés et ceux étant restés en vie au terme d’un suivi médian de 17 mois.
Les variables associées à la mortalité toute cause en analyse univariée étaient utilisées dans l’analyse multivariée suivant un modèle de Cox, et permettant d’en dériver un score de risque spécifique.
Les principales caractéristiques des patients inclus sont montrées dans le Tableau 1.
Tableau 1. Principales caractéristiques des patients inclus dans l’étude ENVISAGE-TAVI AF
Source: présentation de George Dangas (New-York, États-Unis), ESC 2022
Au terme de l’analyse multivariée, les variables significativement associées à la mortalité post-TAVI étaient un âge d’au moins 90 ans, une clairance de la créatinine < 30 mL/min, un antécédent d’artériopathie périphérique, une dyspnée en classe NYHA III ou IV, un antécédent d’hémorragie, une FA non-paroxystique et une consommation excessive d’alcool (Tableau 2).
Tableau 2. Analyse multivariée
Source: présentation de George Dangas (New-York, États-Unis), ESC 2022
Un modèle de prédiction de la mortalité toute cause a été créé avec les variables identifiées par l’analyse multivariée. Ce modèle possède de meilleures performances de prédiction que les scores de risque conventionnels (STS, CHADS-VASc, HAS-BLED) (Figure 2).
Figure 2. Courbes ROC de différents modèles de prédiction de risque
Source: présentation de George Dangas (New-York, États-Unis), ESC 2022
Enfin, un score de risque de mortalité toute cause après un TAVI mené avec succès chez les patients anticoagulés pour FA a été créé (Figure 3) et a permis de diviser la population en trois niveaux de risque (faible, modéré, élevé).
Figure 3. Score de risque de mortalité après TAVI chez les patients anticoagulés
Source: présentation de George Dangas (New-York, États-Unis), ESC 2022
Conclusion
Chez les patients anticoagulés pour une FA et ayant bénéficié d’un TAVI avec succès, plusieurs variables, modifiables ou non, sont indépendamment associées à la mortalité toute cause après la procédure. L’identification de ces facteurs de risque chez nos patients anticoagulés ayant un TAVI devrait aider à stratifier le risque de mortalité après l’intervention afin d’adapter le suivi.
Pour aller plus loin
Il faut bien insister sur le fait que ce score permet de prédire la mortalité toute cause dans une population précise, limitée aux survivants à la période d’hospitalisation du TAVI mené avec succès (excluant la prédiction de la mortalité péri-opératoire principalement secondaire à des complications vasculaires ou des saignements précoces), et aux patients anticoagulés pour une FA.
Le score de stratification du risque semble avoir des performances, notamment de discrimination, assez moyennes (AUC < 0,7), même si elle apparait meilleure que d’autres scores usuels. Cela reste à prendre avec réserve. En effet, les auteurs comparent leur modèle, qui étudie la mortalité des patients en FA survivants à la période de l’intervention, au STS score, qui prend normalement en compte la mortalité péri-opératoire.
Ce score restera encore à valider sur une cohorte externe, qui sera la population du registre japonais OCEAN-TAVI.
Pour en savoir plus, consultez les Late-Breaking Trials complets, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2022 :
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