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Rythmologie Prévention cardio-vasculaire

INVICTUS : ne pas remplacer AVK par AOD dans la FA rhumatismale

Publié le samedi 27 août 2022

Camillia Hayoun

Auteur :
Camilia Hayoun
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Rouen

Charles Fauvel

Relecteur :
Charles Fauvel
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Rouen

Albert Hagège

Sous la supervision de :
Albert Hagège
Président du Comité Éditorial de Cardio-online
Paris

En direct de l'ESC Congress 2022

D'après la présentation de Ganesan Karthikeyan (New Delhi, Inde) : "INVICTUS - Rivaroxaban versus VKA for rheumatic atrial fibrillation"

Messages clés

Les AVK sont actuellement le traitement recommandé dans la prise en charge du risque thrombo-embolique de la fibrillation atriale rhumatismale.

INVICTUS est une étude randomisée, multicentrique, de non-infériorité, comparant anticoagulant oral direct (AOD), le Rivaroxaban, versus AVK, chez les patients porteurs d’une FA rhumatismale.

Les résultats suggèrent que les AVK doivent rester le traitement de choix dans ce contexte. 

Introduction

Les valvulopathies rhumatismales touchent plus de 40 millions de personnes dans le monde. Les antagonistes de la vitamine K (AVK) sont actuellement recommandés pour prévenir les évènements thrombo-emboliques en cas de FA rhumatismale.

Cependant, les cardiopathies rhumatismales surviennent en grande partie dans des pays à revenu faible/moyen, où le maintien de l’INR dans la bonne fenêtre thérapeutique reste difficile, contrairement aux AOD, qui ne nécessitent pas de surveillance.

INVICTUS a donc testé la non-infériorité d’un AOD versus AVK dans ce contexte. 

Méthodologie et résultats

Méthodes

INVICTUS est une étude multicentrique (138 centres, 24 pays en Amérique du sud, Afrique, Asie), en ouvert, de non infériorité, ayant randomisé 4 565 patients en 1:1 afin de recevoir du rivaroxaban 20 mg/jour ou une dose ajustée d'AVK.

Les patients étaient porteurs d’une cardiopathie rhumatismale documentée par échocardiographie, en FA, avec risque élevé d'AVC (sténose mitrale ≤ 2 cm2 ou CHA2DS2VASc ≥ 2 ou contraste spontané ou thrombus auriculaire gauche).

Le critère de jugement principal était un critère composite associant la survenue d'AVC, embolie systémique, infarctus du myocarde ou décès de causes vasculaires ou inconnues. Un critère de jugement secondaire est la survenue d’un saignement majeur.

Résultats

L’analyse a porté sur 4 531 patients (femmes 72 %, âge moyen 50 ans, 85 % avec sténose mitrale, suivi médian 3,1 ans).

La compliance au traitement était supérieure sous AVK (97 %) en comparaison avec les AOD (83 %), avec 23 % d'arrêt définitif du Rivaroxaban (majoritairement en raison d’un remplacement valvulaire mitral mécanique), contre 6 % sous AVK.

Il y a eu 559/2 275 patients (8,2 % par an) sous Rivaroxaban qui ont présenté un événement lié au critère de jugement principal, contre 442/2 258 sous AVK (6,5 % par an), soit un risque relatif plus élevé sous AOD que sous AVK (HR = 1,25, IC 95 %=1,10-1,42, p = 0,001), lié largement à un surrisque de décès (Figure 1).

Il n’existait pas de différence significative pour le critère saignement majeur (0,67 % par an sous AOD vs. 0,83 % par an sous AVK).

Figure 1. Résultats sur le critère de jugement principal composite

Figure 1. Résultats sur le critère de jugement principal composite

Source: présentation de Ganesan Karthikeyan (New Delhi, Inde), ESC 2022

Conclusion

INVICTUS n’a pas démontré la non-infériorité du traitement par AOD comparativement au traitement par AVK chez les patients porteurs d’une FA rhumatismale, avec même un surcroit de décès.

Référence bibliographique :

Rivaroxaban in Rheumatic Heart Disease–Associated Atrial Fibrillation. Connolly SJ, et al.  August 28, 2022 ; DOI: 10.1056/NEJMoa2209051

Pour aller plus loin :

 

Pour en savoir plus, consultez les hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2022 :

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