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Prévention cardio-vasculaire

Essai SECURE : la polypill réduit les événements cardiovasculaires après infarctus du myocarde

Publié le jeudi 25 août 2022

Antonin Trimaille

Auteur :
Antonin Trimaille
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Strasbourg

Guillaume Bonnet

Relecteur :
Guillaume Bonnet
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Bordeaux

Albert Hagège

Sous la supervision de :
Albert Hagège
Président du Comité Éditorial de Cardio-online,
Paris

En direct de l'ESC Congress 2022

D'après la présentation de Valentin Fuster (New York, États-Unis) : "Polypill reduces cardiovascular events in heart attack patients compared to usual care"

Les messages clés

  • Plusieurs médicaments sont recommandés après un infarctus du myocarde, dans le but de diminuer le risque de récidive d’événement cardiovasculaire
  • L’objectif de l’essai randomisé SECURE était d’évaluer l’impact d’une polypill sur les événements cardiovasculaires après un infarctus du myocarde
  • La polypill contenait de l’Aspirine, du Ramipril et de l’Atorvastatine dans un seul et même médicament
  • L’incidence du critère de jugement principal a été significativement plus basse chez les patients randomisés dans le groupe « polypill » en comparaison avec ceux du groupe « traitement standard »
  • La polypill pourrait ainsi prochainement intégrer nos stratégies de prévention secondaire après un événement aigu cardiovasculaire

Introduction

Après un infarctus du myocarde, plusieurs médicaments sont recommandés dans le but de diminuer le risque de récidive d’événement cardiovasculaire.

Il s’agit principalement des antiagrégants plaquettaires, des hypocholestérolémiants et des antihypertenseurs, en particulier les agents bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone.

De précédentes études ont montré que moins de la moitié des patients ayant eu un infarctus du myocarde poursuivent de manière durable l’ensemble de ces traitements.

Il a été précédemment proposé qu’un médicament comprenant l’ensemble de ces trois types de molécule, dit polypill, pourrait favoriser l’adhérence au traitement et donc diminuer le risque d’événement cardiovasculaire.

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact de la polypill sur les événements cardiovasculaires après infarctus du myocarde.

Méthodologie et résultats

L’étude SECURE a consisté en un essai clinique contrôlé randomisé en ouvert incluant des patients dans les 6 mois suivant un infarctus du myocarde.

Les participants étaient randomisés, soit dans le groupe « polypill », et recevaient un comprimé comprenant de l’Aspirine 100 mg, du Ramipril 2.5 mg, 5 mg ou 10 mg, et de l’Atorvastatine 20 mg ou 40 mg (Figure 1), soit dans le groupe « traitement standard », et recevaient les traitements habituels.

Le critère de jugement principal était le composite de la mortalité cardiovasculaire, des infarctus du myocarde, des AVC ou d’une revascularisation urgente. Le questionnaire de Morisky était utilisé pour évaluer l’observance et la classifier en basse, moyenne ou haute.

Au total, 2 499 patients ont été inclus dans l’étude (âge moyen de 76 ans, 31 % de femmes). Les patients inclus avaient fréquemment un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire : 77,9 % d’HTA, 57,4 % de diabète et 51,3 % de tabagisme.

Après un suivi médian de 3 ans, le critère de jugement principal est survenu chez 118 patients (9,5 %) du groupe « polypill » et chez 156 (12,7 %) du groupe « traitement standard » (hazard ratio [HR] 0.76 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0.60–0.96 ; p < 0.001 pour la non-infériorité, p = 0.02 pour la supériorité) (Figure 2).

Figure 1. Synthèse de l’étude SECURE.

Figure 1. Synthèse de l’étude SECURE

Source: présentation de Valentin Fuster (New York, États-Unis), ESC 2022

Figure 2. Courbes de survie du critère de jugement principal

Figure 2. Courbes de survie du critère de jugement principal.

Source: présentation de Valentin Fuster (New York, États-Unis), ESC 2022

L’ensemble des composants du critère de jugement principal contribuait à cette différence, mais le plus fort contributeur était la mortalité cardiovasculaire, qui est survenue chez 48 patients (3,9 %) du groupe « polypill » et chez 71 (5,8 %) du groupe « traitement standard » (HR 0.67 ; 95 % IC 0.47–0.97 ; p = 0.03).

L’effet de la polypill sur le critère de jugement principal a été observé, quels que soient le pays d’origine, l’âge, le sexe, la présence d’un diabète, d’une insuffisance rénale chronique ou d’un antécédent de revascularisation.

À noter que la mortalité totale a été similaire entre les deux groupes (HR 0.97; 95 % CI 0.75–1.25).

Enfin, les patients du groupe « polypill » avaient une adhérence au traitement significativement plus importante que les patients du groupe « traitement standard ».

Fig 3. Analyse en sous-groupe.

Figure 3. Analyse en sous-groupes.

Source: présentation de Valentin Fuster (New York, États-Unis), ESC 2022

Conclusion

Dans l’essai SECURE, l’utilisation d’une polypill a permis de diminuer les événements cardiovasculaires après infarctus du myocarde en comparaison avec le traitement standard. Cet effet passe probablement par l’amélioration de l’adhérence et la simplification du traitement que permet la polypill. Ces résultats suggèrent que la polypill pourrait intégrer pleinement nos stratégies de prévention secondaire après un événement aigu cardiovasculaire.

Pour aller plus loin

Le concept du « polypill » est bien démontré dans le domaine de l’hypertension, où le défaut de compliance est un enjeu majeur.

Cet essai randomisé multicentrique international établit la supériorité de cette stratégie en termes d’évènement cardiovasculaire et de mortalité cardio-vasculaire dans le contexte du post-infarctus.

Cet effet est plus marqué chez les hommes de moins de 75 ans diabétiques.

Nous pouvons émettre l’hypothèse que la stratégie « polypill » favorise notamment la meilleure adhérence aux statines, plus facilement remises en question, voire stoppées par les patients.

À noter qu’il existe quelques limites :

  1. L’essai était en ouvert et cela peut représenter un potentiel biais.
  2. Il est aussi intéressant de noter l'absence de différence entre les deux bras concernant le niveau de pression artérielle et les taux de cholestérol LDL pendant le suivi. Cela nous questionne sur le mécanisme de protection du bras « polypill » : les effets pléiotropiques des statines et/ou IEC au-delà des effets sur le LDL et le niveau de pression artérielle ?
Pour aller plus loin :

 

Pour en savoir plus, consultez les hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2022 :

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Amarin
Sanofi
 
 
 
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