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Insuffisance cardiaque Coronaropathies Imagerie Prévention cardio-vasculaire

AHA 2022 : l'étude PRECISE-CT

Publié le dimanche 13 novembre 2022

Théo Pezel

Auteur :
Théo Pezel
CHU Lariboisière, APHP
Paris

En direct de l'AHA Congress 2022

“A Randomized Trial of Comparison of a Precision Care Strategy With Usual Testing to Guide Management of Stable Patients With Suspected Coronary Artery Disease”, présenté à l’AHA 2022 par Pamela Douglac (Durham, États-Unis).

Messages clés

  • Chez les patients suspects de coronaropathie qui présentent des douleurs thoraciques stables, l'utilisation de « PRECISION-CT », une stratégie basée sur le coroscanner, dérivée de l'essai PROMISE, entraine une réduction d'environ 70 % du critère clinique composite MACE incluant décès, IDM non mortels et coronarographies réalisées sans mise en évidence de coronaropathie obstructive significative à 1 an par rapport aux soins habituels.
  • De plus, le groupe PRECISION-CT a subi moins de tests fonctionnels et moins de coronarographies invasives dans l'ensemble.
  • À noter qu’il n'y avait pas de différences significatives dans les décès toutes causes confondues ou les IDM non mortels seuls entre les bras de l'étude.

Introduction

Alors que les dernières directives sur la douleur thoracique stable de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association (ACC/AHA) préconisent une grande variété de modalités de triage de la douleur thoracique stable, l’étude PRECISE-CT se propose d’évaluer les bénéfices d’une stratégie mettant en avant le coroscanner.

Objectif de l'étude

Évaluer l’impact pronostique d’une stratégie de gestion des douleurs thoraciques guidée par le score de risque PROMISE, mettant en avant la place du coroscanner et de la FFR-CT, comparée à une stratégie habituelle chez des patients suspects de maladie coronaire. 

Méthodes

Étude randomisée multicentrique ayant recruté, entre décembre 2018 et mai 2021, dans 65 sites en Amérique du Nord et en Europe, des patients suspects de maladie coronaire stable, adressés pour douleurs thoraciques et randomisés pour recevoir :

  • soit la stratégie de « PRECISION-CT » définie comme suit : les tests ont été attribués par le score de risque minimal PROMISE, les patients à faible risque recevant des tests différés et les patients à risque élevé recevant un coroscanner avec ou sans FFR-CT (mesure de la FFR dérivée du scanner).
  • soit la stratégie habituelle définie par : les tests habituels consistaient en des tests fonctionnels ou une coronarographie, quel que soit le risque.

Toutes les décisions ultérieures en matière de soins et de tests ont été prises par des cliniciens sur place, et le traitement médical recommandé par les lignes directrices a été recommandé pour tous.

Figure 1 - Design de l’étude PRECISION-CT

Figure 1 : Design de l’étude PRECISION-CT

Population

Patients suspects de maladie coronaire stable adressés pour douleurs thoraciques

Critères de jugement

Le critère de jugement principal était un critère composite (MACE) incluant décès ou IDM non fatal ou coronarographie réalisée sans mise en évidence de coronaropathie obstructive significative. 

Résultats

  • Au total, 2 103 patients (âge moyen 58 ans, 50 % de femmes) ont été randomisés.
  • Dans le bras PRECISE-CT (n = 1 057 patients), 48 % ont reçu le « coroscanner » et 31 % « coroscanner + FFR-CT ».
  • Une plus grande variété de stratégies de test a été utilisée dans le groupe de stratégie habituelle (n = 1 046 patients), y compris SPECT/PET (32 %), écho d'effort (30 %), ECG sur tapis roulant (11 %), IRM cardiaque de stress (10 %) et orientation directe vers une coronarographie invasive (10 %).
Figure 2 - Répartition des tests d’évaluation entre la stratégie « PRECISION-CT » et la stratégie traditionnelle

Figure 2 : Répartition des tests d’évaluation entre la stratégie « PRECISION-CT » et la stratégie traditionnelle

  • Après un suivi médian de 11,8 mois, la stratégie de précision a entraîné une réduction significative de 71 % du taux de MACE (décès toutes causes, IDM non mortels, coronarographies sans coronaropathie obstructive) par rapport aux tests habituels (4,2 % contre 11,3 % ; FC ajusté 0,29 ; IC à 95 % 0,20-0,41).
Figure 3 - Courbes d’incidence cumulée du critère de jugement principal composite (MACE) incluant : décès ou IDM non fatal ou coronarographie réalisée sans mise en évidence de coronaropathie obstructive significative

Figure 3 : Courbes d’incidence cumulée du critère de jugement principal composite (MACE) incluant : décès ou IDM non fatal ou coronarographie réalisée sans mise en évidence de coronaropathie obstructive significative.

  • Cela était dû à un taux de coronarographie plus faible (2,6 % contre 10,2 % ; HR ajusté 0,18 ; IC à 95 % 0,12-0,30).
  • Il n'y avait pas de différences significatives dans les décès toutes causes confondues ou les IDM non mortels seuls entre les bras de l'étude.

Conclusion

  • L’étude PRECISE-CT était l’une des études les plus attendues en imagerie cardiovasculaire pour ce congrès de l’AHA 2022 de Chicago ! En effet, l’équipe de chercheurs ayant proposé le score PROMISE, publié dans le JAMA Cardiology il y a quelques années, propose une validation de l’impact clinique de la mise en place de ce score en routine clinique à l’aide d’un essai contrôlé randomisé.
  • Le résultat principal de l’étude est que l'utilisation de « PRECISION-CT », une stratégie basée sur le coroscanner dérivée de l'essai PROMISE, chez des patients avec douleurs thoraciques stables, entraine une réduction d'environ 70 % du critère clinique composite MACE incluant décès, IDM non mortel et coronarographie réalisée sans mise en évidence de coronaropathie obstructive significative à 1 an par rapport aux soins habituels.

 

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