ASCEND : évaluation de l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire chez les patients diabétiques

Publié le mercredi 29 août 2018
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Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Marc Batonga

La revue de littérature de l’étude ASCEND vous est proposée par le membre du CCF Marc Batonga, interne en cardiologie à Paris.

À ce jour, nous savons que l’aspirine réduit le taux d’évènements ischémiques mais augmente le risque hémorragique. Si l’efficacité de l’aspirine en prévention secondaire des évènements cardiovasculaires n’est plus à démontrer, qu’en est-il de son bénéfice en prévention primaire chez les patients souffrant de diabète associé à un risque cardiovasculaire élevé ? 

Question posée : l’aspirine est-elle bénéfique en prévention primaire chez les patients diabétiques ?

La méthode

Réalisée au Royaume-Uni, ASCEND est une étude randomisée (posologie d’aspirine de 100 mg/j versus placebo), prospective, contrôlée contre placebo, en double aveugle et multicentrique.

Les critères d’inclusion des patients étaient l’âge > 40 ans, la présence d’une pathologie diabétique (quel qu’en soit le type) et l’absence de maladie cardiovasculaire.

Les critères d’exclusion portaient sur l’indication claire à l’aspirine, la contre-indication à l’aspirine et l’incertitude sur le bénéficie potentiel de cette molécule.

Le critère principal d’efficacité était un premier évènement cardio vasculaire majeur parmi les infarctus du myocarde (IDM) non fatals, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) non hémorragique ou les accidents ischémiques transitoires (AIT), ainsi que les décès pour causes cardiovasculaires excluant toute hémorragie intracrânienne.

Le critère principal de sécurité était le premier saignement majeur, tels qu’une hémorragie intracrânienne, un saignement intraoculaire avec retentissement visuel, un saignement gastro-intestinal sévère ou un autre saignement majeur ayant nécessité une hospitalisation, une transfusion ou entrainé le décès.

Les résultats

Sur la population

De juillet 2005 à juillet 2011, 15 480 patients ont été randomisés (7 740 dans le groupe aspirine, 7740 dans le groupe placebo).

Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant les caractéristiques cliniques. L’âge moyen était de 63 ans et le suivi moyen de 7,4 ans.

Composantes du résultat de l'efficacité primaire plus revascularisation (ASCEND, ESC 2018)

Figure 1 : Composantes du résultat de l'efficacité primaire plus revascularisation

Sur les critères de jugement

Les événements vasculaires majeurs étaient moins fréquents dans le groupe aspirine (658 patients [8,5%]) que dans le groupe placebo (743 patients [9,6%]), (RR : 0,88; IC 95% [0,79-0,97], P = 0,01), moyennant une diminution du risque CV de 12%.

En revanche, les événements hémorragiques majeurs sont survenus chez 314 patients (4,1%) dans le groupe aspirine contre 245 (3,2%) dans le groupe placebo (RR :1,29 ; IC à 95% [1,09-1,52], P = 0,003), moyennant une augmentation du risque CV de 29%.

Effets de l’aspirine sur les événements vasculaires graves (ASCEND, ESC 2018)

Figure 2 : Effets de l’aspirine sur les événements vasculaires graves (ASCEND, ESC 2018)

Effets de l’aspirine sur les saignements majeurs (ASCEND, ESC 2018)

Figure 3 : Effets de l’aspirine sur les saignements majeurs (ASCEND, ESC 2018)

Conclusion

En prévention primaire chez les patients diabétiques, l’aspirine réduit significativement le risque d’évènement cardiovasculaire majeur, mais augmente significativement le risque de saignement majeur.

Effets observés de l’aspirine chez 5 000 personnes-années par risque cardiovasculaire (ASCEND, ESC 2018)

Figure 4 : Effets observés de l’aspirine chez 5 000 personnes-années par risque cardiovasculaire (ASCEND, ESC 2018)

Le bénéfice absolu de prévention d’évènements cardiovasculaires majeurs est largement contrebalancé par l’augmentation du risque hémorragique, même chez les patients à haut risque cardiovasculaire.

Il n’y avait pas de sous-groupe dans lequel les bénéfices l’emportaient sur les risques.

Références bibliographiques

The ASCEND Study Collaborative Group ; Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus ; August 26, 2018 ; NEJM.

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