Registre GARFIELD-AF : les AOD font moins saigner que les AVK dans la vraie vie!

Auteur:
Alexandra Meilhac
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Montpellier.

D'après Jean-Pierre BASSAND (Thise, France), "Early and late prognostic implications of bleeding in patients with newly diagnosed atrial fibrillation: real world evidence from the GARFIELD-AF (Global Anticoagulation Registry in the Field- Atrial Fibrillation) Registry"

En direct de l'ESC Congress 2019

Pour rappel, GARFIELD-AF est le plus grand registre prospectif mondial de « vraie vie » étudiant la fibrillation atriale non-valvulaire nouvellement diagnostiquée. Il est multicentrique avec plus de 1000 centres investigateurs dans 35 pays.

Chez les patients porteurs d’une FA non valvulaire, l’impact pronostique des saignements est moins bien connu que dans les autres pathologies (1-3).

Objectifs 

• décrire l’incidence, les sites, la sévérité et les facteurs prédictifs de saignements
• évaluer grâce à 1 an de suivi l’impact pronostique des saignements.

Méthodes

Recueil de données exhaustif  concernant :

• la FA : histoire, début, type, traitement anti-arythmique envisagé, signes fonctionnels
• le traitement : anti-thrombotique (AVK, AOD et AAP) et à visée cardiologique
• le profil de risque : thrombo-embolique et hémorragique (scores CHA2DS2VASc, GARFIELD-AF et HAS-BLED)

Définition des saignements (4-5) :

• majeurs = fatals et/ou survenant sur un organe « vital » (rénal, rétropéritonéal, cérébral…) et/ou perte d’au moins 2 points d’hémoglobine ou nécessitant transfusion de 2 CGR ou plus.
• avec signes cliniques mais non majeurs : saignement aiguë ou subaiguë qui ne répond pas aux critères d'une hémorragie majeure, mais entraîne une réponse clinique, en ce sens qu'elle entraîne au moins l'un des éléments suivants: (a) hospitalisation pour saignement, ou (b) traitement médical ou chirurgical , ou (c) modification du traitement anti-thrombotique.

• mineurs.

Résultats 

52 080 patients ont été étudiés.

Concernant les saignements à 1 an, il y avait 625 (1.2%) patients ayant présenté une hémorragie majeure, 525 patients (1%) avec une hémorragie cliniquement significative mais non majeure et 1 103 patients (2.1%) ont eu des saignements mineurs.

Analyse de la population :

Dans le groupe « saignements majeur » il y avait plus de femmes (51%) et de patients présentant un diabète de type 2 (28%). Tous saignements confondus, comparativement au groupe « pas de saignement », les patients étaient plus âgés (environ 74 versus 69 ans), avaient eu plus d’évènements hémorragiques antérieurs (6 versus 2%), étaient porteurs d’une insuffisance rénale chronique moyenne à sévère (20 versus 10%) et avaient des scores de risque de décès, AVC et hémorragique plus élevés (GARFIELD-AF risk score).

Traitement anti-thrombotique initial:

Saignements :

• Taux de saignements en fonction du traitement anti-thrombotique initial (analyse univariée) : il était le moins élevé chez les patients ne prenant pas de traitement anti-thrombotique et se majorait graduellement en fonction du traitement anti-thrombotique (AAP<AOD<AVK<AOD+AAP) jusqu’à être le plus élevé chez les patients traités par AVK+AAP.
• Le taux de saignements majeurs étaient significativement plus élevé dans le groupe AVK que dans le groupe AOD (HR=1.51 ; IC95%(1.00-2.28)).
• Les facteurs prédictifs de saignements majeurs étaient l’utilisation d’un traitement par AVK (versus AOD), le diabète de type 2, un antécédent de saignement, une IRC moyenne à sévère et un âge élevé.

Mortalité :

• A 1 an, 11.4% (257) patients ayant présenté un saignement sont décédés (26.2% dans le groupe « saignement majeur », 6.9% dans le groupe « saignement clinique non majeur » et 5.2% dans le groupe « saignement mineur ». Parmi eux, 31% sont décédés le 1^er jour, 45% dans le 1^er mois et 55% entre le 1^er mois et la fin du suivi. Le risque de décès était plus élevé quel que soit la gravité du saignement comparativement aux patients n’ayant pas présenté d’évènement hémorragique.

En analyse multivariée, le risque de décès était plus important dans le groupe « saignement majeur » que chez les patients n’ayant pas présenté d’évènement hémorragique (HR=8.03 ; IC95%(6.58-9.80)), mais ce risque était également majoré dans les groupe « saignement clinique non majeur » (HR=2.58 ; IC95%(1.79-3.72)) et « saignement mineur » (HR=1.53 ; IC95%(1.07-2.19)).

• Survie à 1 an : le taux de décès toute cause était plus important dans le groupe AVK que dans le groupe AOD (HR=1.23 ; IC95%(1.11-1.46)) ;

CRNM = clinical relevant non major bleed

• Les causes principales de décès dans le 1^er mois observées sur 116 patients étaient cardiovasculaires pour 50% des patients avec 79.3% d’hémorragies intracrâniennes, et non-cardiovasculaires pour 40.5% d’entre eux.

Entre le 1^er mois et la fin de la 1^ère année, les principales causes de décès (141 patients) étaient majoritairement d’origine non-cardiovasculaire pour 48.2% des patients (38% d’origine néoplasique) versus 29.8% de décès de cause cardiovasculaire (28% d’insuffisance cardiaque).

• Le taux de saignement intracrânien (ajusté sur âge, maladie vasculaire, AVC, IRC, HTA) était plus élevé dans le groupe AVK que AOD (HR=1.98 ; IC95%(1.22-3.20))

Conclusion 

• Sur des données de la vie réelle avec un nombre très important de patients inclus à travers le monde, les taux de saignement majeur, de décès toute cause et de saignements intracrâniens sont plus importants chez les patients traités par AVK (comparativement aux AOD).
• Tout évènement hémorragique quel que soit sa gravité augmente la mortalité.
• Après un saignement majeur, un tiers des décès survient le 1^er jour et presque la moitié survient au cours du 1^er mois. Le premier mois, les décès étaient majoritairement d’origine cardiovasculaire. Après le 1^er mois, les décès sont plutôt d’origine non cardiovasculaire (néoplasie surtout).

Donc Priorité aux AOD qui font moins saigner dans des données de « vraie vie ».

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise présentés lors de l'ESC 2019 : "Early and late prognostic implications of bleeding in patients with newly diagnosed atrial fibrillation: Real world evidence from the GARFIELD-AF registry"

Références 

_{(1) Held C, Hylek EM, Alexander JH, et al. Clinical outcomes and management associated with major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with apixaban or warfarin: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2015}

_{(2) Hylek EM, Held C, Alexander JH, el al. Major bleeding in patients with atrial fibrillation receiving apixaban or warfarin: The ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation): Predictors, Characteristics, and Clinical Outcomes.JACC.2014.}

_{(3) O’Brien C, Holmes DN, Thomas L et al. Therapeutic Strategies Following Major, Clinically Relevant Nonmajor, And Nuisance Bleeding In Atrial Fibrillation: Findings From ORBIT‐AF. J Am Heart Assoc.2018}

_{(4) Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry. PLoS One. 2013}

_{(5) Rodeghiero F, Tosetto A, Abschire T, et al. ISTH/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2010} 

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