Prise en charge de la carence martiale dans l’insuffisance cardiaque : actualités récentes

La carence martiale dans l’insuffisance cardiaque continue à faire l’objet de nombreuses études.

Ainsi, depuis les dernières recommandations de 2023, 2 études randomisées d’envergure ont été publiées. Néanmoins, ces 2 études ont été affectées par l’épidémie de COVID, qui a pu affecter les hospitalisations et le suivi (taux d’arrêt de traitement important).

L’étude Heart-FID est une étude contrôlée en double-aveugle qui a randomisé plus de 3000 patients ayant une IC avec FEVG ≤ 40 % et une carence martiale selon les critères habituels dans un groupe correction intra veineuse par carboxymaltose ferrique ou placebo.

L’évaluation se faisait selon un critère composite hiérarchisé de décès, hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 12 mois et d’amélioration du test de marche de 6 min à 6 mois selon la méthode du win ratio. En utilisant cette approche, il n’y a pas eu de différence significative entre les 2 groupes même s’il y a eu numériquement moins de décès (131 versus 158) et moins d’hospitalisation pour IC (297 versus 232) dans le groupe correction.

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer les discordances entre cette étude et les études précédentes : la principale est liée à la moindre sévérité de la population incluse et aussi au fait que les patients inclus avaient une carence martiale moins prononcée que dans les études précédentes. Concernant la sévérité, le taux d’événement (décès cardiovasculaire ou 1^ère hospitalisation pour IC à 1 an) était de 17,3 % contre 47,1 % dans AFFIRM-AHF. Plusieurs méta-analyses ont montré que la baisse saturation de la transferrine (< 20 % voire < 15 %) identifiait un sous-groupe de patients plus sévères et qui bénéficiait le plus de la correction IV de la carence martiale en termes de morbi-mortalité. Or, la saturation de la transferrine était en moyenne de 23,5 % dans l’étude Heart-FID versus 15 % dans AFFIRM-AHF et IRONMAN.

La seconde étude est l’étude FAIR-HF2 présentée et publiée dans le JAMA en 2025 : 1 105 patients ayant une insuffisance cardiaque et une FEVG ≤ 45 % et une carence martiale définie selon les critères classiques ont été randomisés pour recevoir un placebo ou du carboxymaltose ferrique à la dose de 2000 mg initialement puis de 500 mg tous les 4 mois (sauf si critères d’arrêt atteints). La durée médiane de suivi a été de 17 mois.

Il y avait 3 critères d’évaluation : le temps jusqu’au décès cardiovasculaire ou la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le nombre total d’hospitalisation, enfin le temps jusqu’au décès cardiovasculaires ou la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients ayant une saturation de la transferrine < 20 %.

Le premier critère a été atteint chez 141 patients dans le groupe CMF contre 166 dans le groupe placebo (HR 0,79, 95 % CI 0,63-0,99, p = 0.04). Cependant cette baisse n’était pas considérée comme significative sur le plan méthodologique car le niveau de p avait été fixé à 0.016 pour un seul critère atteint compte tenu de l’existence de plusieurs critères d’évaluation. Il y a eu 264 hospitalisations dans le groupe CMF contre 320 dans le groupe placebo (0.8 95% CI 0,6-1,06, p=0,12). Enfin, chez les patients ayant une saturation < 20 %, le 3^e critère a été observé chez 103 patients dans le groupe CMF et 128 dans le groupe placebo (HR 0,79, 95 % 0,61-1,02, p =0,07). Le traitement a été bien toléré.

Les réductions observées, bien qu’elles ne soient pas significatives sont du même ordre de grandeur que celles observées dans AFFIRM-AHF et dans IRONMAN. De plus, si la baisse relative était identique dans le groupe de patients ayant une saturation < 20 % que chez les autres patients, la baisse en valeur absolue était plus importante du fait d’un taux d’événement plus important dans ce sous-groupe.

Ces résultats remettent-ils en cause l’intérêt de la correction de la carence martiale ? Si l’effet bénéfique sur la qualité de vie des patients est un fait maintenant démontré, on voit que l’impact favorable sur la morbi-mortalité est plus difficile à démontrer même si toutes les études montrent une tendance favorable. La dernière méta-analyse incluant les 6 études les plus importantes de correction de la carence martiale par voie IV incluant les 2 dernières (FAIR HF, CONFIRM HF, AFFIRM AHF, IRONMAN, HEART FID et FAIR HF2) et rassemblant plus de 7 000 patients montre clairement une baisse significative de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations totales pour insuffisance cardiaque, avec un effet surtout significatif pour les hospitalisations et un effet plus marqué au cours de la première année.

On peut donc raisonnablement conclure que la correction de la carence martiale continue à avoir un intérêt pour l’insuffisant cardiaque à FEVG diminuée ou modérément réduite pour améliorer ces symptômes, sa qualité de vie et globalement son pronostic au moins en termes de risque d’hospitalisation, notamment chez les patients qui ont la carence la plus marquée.

Les questions à résoudre dans le futur seront la redéfinition des critères de carence martiale, l’optimisation du suivi et du traitement sur le long terme et notamment l’organisation de l’administration de ce traitement et enfin le rôle de ce traitement dans l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée (FAIR-HF-PEF).

Pour aller plus loin : 

Source : Recommendations for the management of iron deficiency in the patients with heart failure

Références

<sup>1. Mentz et al for the HEART-FID Investigators. Ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency. N Engl J Med 2023; 389:975-986
2. Anker S et al. Intravenous Ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency. The Fair HF 2 DZHK05 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Mar 30:e253833. doi: 10.1001/jama.2025.3833
3. Anker S. Systematic review and meta-analysis of intravenous iron therapy for patients with heart failure and iron deficiency. Nat Med. 2025 Mar 30. doi: 10.1038/s41591-025-03671-1</sup>