Maladie de Fabry et diagnostic biologique : dosage enzymatique / génotypage

Mis à jour le mardi 23 mars 2021
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Dominique Germain
Auteur :
Pr Dominique P. Germain
Chef de service - Génétique Médicale,
Directeur - Centre de Référence Coordonnateur de la Maladie de Fabry,
CHU Raymond Poincaré, APHP – Université Paris Saclay, 92380 Garches
dominique.germain@uvsq.fr

Introduction

Le dosage enzymatique de l’alpha-galactosidase complété du génotypage du gène GLA chez les patients de sexe masculin et la réalisation du génotypage chez les femmes, éventuellement complétés par la mesure du lyso-Gb3 plasmatique, représentent les méthodes de référence de confirmation au laboratoire d’une suspicion clinique de maladie de Fabry.

Pour en savoir plus

Avant 2002, le diagnostic de maladie de Fabry était pour l’essentiel basé sur les connaissances des médecins qui, devant des signes et symptômes évocateurs, confirmaient ou infirmaient leur suspicion clinique en réalisant un dosage enzymatique chez l’homme et un génotypage chez la femme.

Depuis 2002 et avec une accélération à partir de 2010, de nombreux patients ont été identifiés par dépistage sur gouttes de sang séchées dans des cohortes de patients à risque ayant souvent une atteinte organique mono-symptomatique (cardiomyopathie hypertrophique …).

Cette approche peut être basée soit sur le dosage de l’activité α-galactosidase A, méthode de référence chez l’homme mais peu sensible chez la femme, soit par l’étude du gène GLA (de plus en plus incorporé dans des panels de gènes), d’une meilleure sensibilité mais sujette à des difficultés d’interprétation pouvant être comparées à un défaut de spécificité.

Une étude de dépistage de la maladie de Fabry, réalisée sous l’égide de la Société Française de Cardiologie dans 29 centres de cardiologie français et publiée dans Heart en 2011, illustre cette approche et confirme le dosage enzymatique de l’alpha-galactosidase comme méthode diagnostique de référence chez les patients de sexe masculin (hommes ou garçons), mais aussi les limites de cette technique chez les femmes hétérozygotes qui doivent absolument bénéficier du test génétique.

Dans cette étude, un génotypage complémentaire fut réalisé chez les patients diagnostiqués par dosage enzymatique et référés au centre de référence national, permettant de caractériser le variant pathogène et de confirmer ainsi l’existence de formes quasi-exclusivement cardiaques de la maladie de Fabry (Germain DP et al Mol Genet Genom Med 2018).

Trois-cent-quatre-vingt-douze patients adultes (278 hommes) porteurs d’une cardiomyopathie hypertrophique furent dépistés pour la maladie de Fabry dans 29 services de cardiologie français par dosage enzymatique de l’alpha-galactosidase A réalisé sur gouttes de sang séché recueillies sur papier buvard. Les dosages enzymatiques furent réalisés dans le centre de référence de la maladie de Fabry (http://www.centre-geneo-com).

Parmi les 392 sujets inclus, neuf avaient une activité enzymatique alpha-galactosidase inférieure au seuil de 40% des valeurs normales choisi pour cette étude. Le critère de 40% avait été initialement choisi dans le but de potentiellement dépister (en association avec la mesure du Gb3 urinaire) les femmes hétérozygotes, mais les auteurs ont rapidement décidé d’arrêter les inclusions féminines en raison du risque de faux négatif entachant les dosages enzymatiques.

Du fait du seuil relativement haut, cinq des neuf patients initialement dépistés par leur activité enzymatique diminuée sur gouttes de sang séché (possiblement en raison d’une détérioration des échantillons à un stade pré-analytique) ne furent pas confirmés après dosage enzymatique sur culot leucocytaire.
La prévalence des patients atteints de maladie de Fabry dans cette cohorte française de patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique fut donc de 1,1% en accord avec les chiffres des métaanalyses les plus récentes (0,9% - Doheny et al. J Med Genet 2018).

Le dosage enzymatique de l’alpha-galactosidase A, qu’il soit réalisé sur plasma (risque de faux positifs), culot leucocytaire ou gouttes de sang séché, est la méthode de référence pour confirmer au laboratoire une suspicion clinique de maladie de Fabry chez les patients de sexe masculin.

Le dosage enzymatique n’est a contrario pas la bonne méthode de confirmation diagnostique dans le sexe féminin. Si certaines femmes hétérozygotes présentent des valeurs d’activité alpha-galactosidase basses, évocatrices du diagnostic, celles-ci le sont rarement au point de constituer une confirmation diagnostique incontestable. Surtout, d’authentiques hétérozygotes ont des valeurs d’activité alpha-galactosidase chevauchant celles des témoins de sexe féminin indemnes de maladie de Fabry qui représentent des faux négatifs.

La technique de choix pour les femmes est donc le génotypage du gène GLA (article #2) qui peut être réalisé soit par la méthode conventionnelle dite de Sanger, soit en utilisant les technologies plus récentes de séquençage à haut débit (NGS).

Il importe cependant de réaliser qu’en l’absence de cas index de sexe masculin, l’interprétation des résultats du test génétique pourra parfois être difficile, en particulier si le variant pathogène découvert n’a pas été précédemment rapporté ou s’il a été précédemment classé variant génétique de signification indéterminée (GVUS Genetic Variant of Unknown Significance) dans la littérature et/ou les bases de données. Dans ce contexte, la mesure du lyso-Gb3 dans un laboratoire spécialisé (article #3) pourra s’avérer un complément utile, même si ce dernier peut être normal chez certaines femmes hétérozygotes, en particulier celles porteuses de la forme cardiaque de la maladie de Fabry associée à certains variants pathogènes de GLA.

Dans tous les cas, les généticiens cliniciens du centre de référence coordonnateur de la maladie de Fabry peuvent conseiller et aider les cardiologues dans leur démarche diagnostique et l’interprétation des résultats du dosage enzymatique et du test génétique.

Référence :

Hagège AA, et al. Screening patients with hypertrophic cardiomyopathy for Fabry disease using a filter-paper test: the FOCUS study. Heart 2011 ; 97 : 131-136.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Maladie de Fabry : dépistage clinique en milieu cardiologique"

 

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