Fibrillation atriale et cancers

FA et cancer : que disent les registres ?

(D'après la session présentée par L. Fauchier, Tours, lors des JE SFC 2022)

La fibrillation atriale (FA) est l'arythmie la plus fréquente dans la population générale et une comorbidité cardiovasculaire courante chez les patients atteints de tumeurs malignes. On estime que 20 % environ de la population avec FA a un diagnostic concomitant de cancer. Les patients atteints de cancer ont un risque plus élevé de survenue de FA que les autres patients.

L'impact du cancer sur l'incidence de la FA varie selon le type de cancer. Le cancer, son degré de sévérité et sa localisation peuvent en soi favoriser la survenue de FA, par exemple dans le cancer du sein.

Les hémopathies malignes (myélome multiple, leucémie et lymphome), les tumeurs malignes intrathoraciques (cancer du poumon et cancer de l'œsophage) et les cancers du SNC ont une incidence plus élevée de FA que la population générale.

Paradoxalement, il ne semble pas que le risque thrombo-embolique associé à la FA soit plus élevé en cas de cancer. En revanche, le risque hémorragique parait plus élevé. Les scores CHA2DS2VASc et HASBLED ont une valeur prédictive satisfaisante en cas de cancer, similaire à ce qui est observé dans la population générale.

Des études sont encore nécessaires pour identifier les facteurs prédictifs de la FA, en particulier chez les patients atteints d'hémopathies malignes. Il faut aussi déterminer si le dépistage systématique de la FA entraîne une amélioration du pronostic dans ces populations spécifiques.

Figure 1. Interaction entre cancer et risque de FA et/ou de ses complications 

Figure 2. Risque de FA en fonction de la localisation du cancer 

FA et chimiothérapies : Que disent les bases de pharmacovigilance ?

(D'après la session présentée par C. Dolladille, Caen, lors des JE SFC 2022)

Les études de pharmacovigilance indiquent que les médicaments anticancéreux eux-mêmes représentent des facteurs de risque de développement de la FA. Il a été identifié 19 médicaments anticancéreux associés à une augmentation significative des déclarations de FA. Des analyses prospectives sont nécessaires pour confirmer ces associations.

Cette liste de médicaments anticancéreux suspects ne doit pas être ignorée lors de la prise en charge de la FA chez les patients cancéreux, en particulier dans le cas des hémopathies malignes avec l’Ibrutinib. Pour autant, l’interruption du traitement anticancéreux doit rester exceptionnel afin d’éviter une perte de chance pour le patient.

Figure 3. Risque de FA associé aux traitement anticancéreux en pharmacovigilance

Contrôle du rythme ou de la fréquence ?

(D'après la session présentée par M. Baudet, Paris, lors des JE SFC 2022)

La prise en charge de la FA en cas de cancer est fonction des 2 considérations habituelles, à savoir la stratégie de contrôle du rythme par rapport à la stratégie de contrôle de la fréquence et la prophylaxie thromboembolique. Il faut plutôt privilégier une stratégie de contrôle de la fréquence plutôt que du rythme, surtout si le traitement anticancéreux suspecté d'être à l'origine de la FA est poursuivi.

Les facteurs conjoncturels (sepsis, inflammation, désordres électrolytiques…) ne doivent pas être négligés. Les bêtabloquants représentent la classe pharmacologique de première intention en raison de la rareté des interactions médicamenteuses avec les traitements anticancéreux. La digoxine et les inhibiteurs calciques bradycardisant (vérapamil, diltiazem) doivent être évités en raison du risque élevé d'interactions médicamenteuses avec les traitements anticancéreux.

Une stratégie de contrôle du rythme peut être discutée chez les patients qui restent symptomatiques malgré le contrôle de la fréquence ou en cas d'instabilité hémodynamique. Cependant, le potentiel d'allongement de l'intervalle QTc et de l'interaction médicamenteuse doit être pris en compte lors de l'association d'un anti-arythmique avec des médicaments anticancéreux.

Figure 4. Stratégie anti-arythmique en cas de FA et de cancer 

Cancers, FA et AODs : comment faire ?

(D'après la session présentée par C. Frère, Paris, lors des JE SFC 2022)

Le choix du traitement antithrombotique est basé sur le score CHA2DS2VASc et l'évaluation du risque d'interactions médicamenteuses de chaque anticoagulant avec les traitements anticancéreux et sur le risque hémorragique spécifique de chaque cancer.

Les AOD semblent efficaces et sûrs lorsqu'ils sont utilisés chez des patients ayant des antécédents de cancer. Néanmoins, les analyses spécifiques sur les patients avec FA et pathologie maligne « en vie réelle » sont limitées, en particulier en ce qui concerne les cancers actifs.

La plupart des données sont issues d'analyses post-hoc d'essais contrôlés randomisés sur des patients sélectionnés avec FA dite non valvulaire et ayant des antécédents de cancer et ont montré que les patients anticoagulés avec FA et cancer avaient des taux similaires de risques d'AVC et de saignement. Les analyses post-hoc des essais ROCKET-AF, ENGAGE AF TIMI 48 et ARISTOTLE n'ont révélé aucune différence en termes d'accident vasculaire cérébral ou d'embolie systémique entre les patients atteints de cancer et les autres, et une métanalyse récente a confirmé ces résultats.

L'interprétation de ces résultats doit tenir compte en parallèle de la mortalité non-cardiovasculaire et les événements hémorragiques mortels peuvent représenter des risques concurrents de l'AVC chez les patients avec un cancer actif, ce qui rend plus complexe l'évaluation de leur risque thromboembolique.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Actualités de la FA aux JE SFC 2022"

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Attention, cette publication a pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne devront donc pas être mises en pratique. L’Alliance BMS/Pfizer n’est pas intervenue dans le choix et la rédaction des articles