Étude REDUCER-I : intérêt de rétrécissement du sinus coronaire
Benjamin Duband
Chef de clinique à Clermont-Ferrand
Membre du Collège des Cardiologues en Formation
D'après la présentation de la Hot line "The REDUCER-I study, narrowing of the coronary sinus" par Stefan Verheye lors du PCR e-Course 2020.
Contexte
L’angor réfractaire correspond à la persistance d’un angor malgré un traitement médical optimal et une revascularisation la plus complète possible, par angioplastie ou pontage, durant plus de 3 mois. La prévalence augmente avec l’âge, l’atteinte coronarienne diffuse et les comorbidités multiples (1). Bien qu’il soit associé à un pronostic similaire aux autres patients coronariens, la qualité de vie de ces patients est moindre. Aussi, il est pourvoyeur d’une augmentation des coûts de santé.
Le Reducer© est un dispositif de réduction du sinus coronaire, c’est-à-dire une endoprothèse en acier inoxydable en forme de sablier, dilatée par ballonnet. Il est implanté par voie percutanée, généralement jugulaire interne, dans le sinus coronaire. Le mécanisme supposé est une réduction de l’ischémie par développement des artères coronaires collatérales au profit des zones les plus ischémiques.
Figure 1 : Verheye S, Jolicœur EM, Behan MW, Pettersson T, Sainsbury P, Hill J, et al. Efficacy of a Device to Narrow the Coronary Sinus in Refractory Angina. New England Journal of Medicine. 2015 Feb 5;372(6):519–27
En 2015, l’étude COSIRA (2) a démontré, à l’aide d’un protocole utilisant une procédure factice (essai contrôlé Sham), un effet bénéfique de l’implantation de ce dispositif sur les symptômes et la qualité de vie à 6 mois, chez des patients porteurs d’angors réfractaires. En 2019, les recommandations européennes sur le syndrome coronarien chronique ont introduit le dispositif de réduction du sinus coronaire parmi les traitements envisageables en sus du traitement médical et de la revascularisation chez les patients souffrant d’angor réfractaire invalidant (3).
| Pour rappel : La classification de la sévérité de l’Angor par la Canadian Cardiovascular Society (CCS):
Classe 1 : les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés. |
Figure 2 : Étude COSIRA (2) : Diminution à 6 mois du CCS de 2 classes pour 35% des patients traités vs 15% des patients contrôlés, de 1 classe pour 71% vs 42% respectivement. Diminution moyenne à 6 mois de 3,2 à 2,1 de la classe CCS dans le groupe traité, vs 3,1 à 2,6 dans le groupe contrôlé. Ces différences sont statistiquement significatives.
Le registre REDUCER-1 correspond à une étude observationnelle de suivi au long cours de patients traités par ce dispositif, avec pour objectif d’élargir le nombre de patients étudiés, et présenter des résultats de «vraie vie», pour confirmer les résultats de l’essai COSIRA.
Principe de l'étude
Il s’agit d’une étude multicentrique internationale, rétro- et prospective.
Les patients sont issus de 3 bras différents : « bras 2 » correspondant à des patients de l’étude COSIRA avec un suivi prolongé (rétrospectif, 11 patients, inclusions achevées), « bras 3 » à des patients implantés avant la création du registre, en condition de vie réelle suite à l’obtention du marquage CE (rétrospectif, 39 patients, inclusions achevées), et enfin « bras 1 » qui correspond aux patients spécifiques de cette étude (prospectif, 191 patients, inclusions en cours).
Figure 3 : d'après la présentation de Stefan Verheye lors du PCR e-Course 2020.
L’objectif est d’inclure 400 patients, avec un suivi à 5 ans post-implantation. Cette présentation montre des résultats préliminaires sur 207 patients.
Les critères d’évaluation sont la réduction de la classe CCS d’angor à 6 mois par rapport à l’inclusion, le taux de survenue d’effet indésirable grave lié à la procédure ou au dispositif, le taux de survenu de MACE dans les 30 jours post-implantation (mortalité CV, AVC majeur, et IDM).
Caractéristiques des patients
Classe CCS
On retrouve la diminution d'au moins une classe CCS à 6 mois chez 69,6% des patients traités, et de 2 classes CCS chez 24,3%. Ce résultat est similaire à ce que COSIRA avait montré. Surtout, cet effet perdure à 1, 2 et 3 ans.
Figure 4 : d'après la présentation de Stefan Verheye lors du PCR e-Course 2020.
Avant l’implantation, 70% des patients avaient un CCS classe 3 ou 4, contre 16% à 6 mois, et un résultat qui se maintient à 1 et 2 ans.
Figure 5 : d'après la présentation de Stefan Verheye lors du PCR e-Course 2020.
Sécurité de la procédure
Sur 228 patients inclus, 6 décès CV, 4 AVC, 16 IDM, au cours du suivi, soit 10% d’évènement. Parmi ces évènements, seul un IDM (0,4%) a été attribué à la réalisation de la procédure et l’implantation du dispositif.
Score SAQ (Seattle Angina Questionnaire)
Amélioration des différents sous-groupes du SAQ, notamment sur la limitation de l’activité physique, la fréquence et la stabilité de l’angor , la qualité de vie. Ces améliorations sont significativement plus élevée que dans l’étude COSIRA.
Figure 6 : d'après la présentation de Stefan Verheye lors du PCR e-Course 2020.
Passage aux urgences
Diminution du nombre de sujets avec au moins 1 passage aux urgences dans les 12 derniers mois, de 42% à 13%. Nombre moyen de passage aux urgences dans les 12 mois passant de 0,69 à 0,19 (incluant les patients sans aucun passage). Finalement, 91% de diminution de passage aux urgences (incluant également les patients sans aucun passage).
Discussion
Cette présentation montre la poursuite du développement de ce dispositif, qui semble trouver sa place dans la prise en charge de l’angor réfractaire puisqu’il semble tenir ses promesses sur le long terme, toujours sans alerte de sécurité. Il faut noter qu’il s’agit de patients porteurs d’un angor significatif puisque 70% des patients avaient un CCS classe 3 ou 4.
Concernant les limites de cette présentation :
- Aucune information sur les caractéristiques cliniques des patients, leur statut coronarien, leurs traitements médicamenteux.
- Les écart-types observés dans les sous-catégories du SAQ suggèrent une grande variabilité dans la réponse au traitement.
- Le résultat sur les MACE semble se limiter à 30 jours post procédure, or on peut imaginer que le dispositif implanté peut très probablement présenter des complications tardives.
- Concernant les passages aux urgences, il aurait été intéressant d’avoir une analyse dédiée aux patients avec au moins 1 passage aux urgences, car les chiffres sont faussés par l’inclusion des patients n’étant jamais passés par les urgences avant l’implantation.
Conclusion
Les résultats préliminaires de ce registre sont concordants avec les résultats observés dans l’étude randomisée COSIRA, avec une amélioration des symptômes d’angine de poitrine et de la qualité de vie qui semble se maintenir au-delà des 6 mois, jusqu’à 3 ans. Aussi, on note l’absence d’alerte sur la sécurité de la procédure pour le moment.
| Ce que l’on sait : le dispositif de réduction du sinus coronaire réduit la classe CCS et améliore le SAQ à 6 mois par rapport à une procédure factice, sans augmentation des effets indésirables graves. Ce que cette présentation apporte : la diminution du CCS et l’amélioration du SAQ persiste jusqu’à 3 ans, toujours sans augmentation du nombre d’évènements indésirables graves. |
Références
- Williams B, Menon M, Satran D, Hayward D, Hodges JS, Burke MN, et al. Patients with coronary artery disease not amenable to traditional revascularization: Prevalence and 3-year mortality. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2010.
- Verheye S, Jolicœur EM, Behan MW, Pettersson T, Sainsbury P, Hill J, et al. Efficacy of a Device to Narrow the Coronary Sinus in Refractory Angina. New England Journal of Medicine. 2015 Feb 5;372(6):519–27.
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020 Jan 14;41(3):407–77.
