AHA 2022 - l'essai IRONMAN

Publié le lundi 7 novembre 2022
dans
Théo Pezel

Auteur :
Théo Pezel
CHU Lariboisière, APHP
Paris

En direct de l'AHA Congress 2022

A Randomized Trial of Intravenous Ferric Derisomaltose in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction”, présenté à l’AHA 2022 par Paul R Kalra (Angleterre), samedi 5 novembre 2022.

Messages clés

  • L’administration de fer par voie IV n’était pas associée à une diminution significative du critère de jugement principal (mortalité de cause cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) sur la population totale après un suivi médian de 3 ans.
  • Cependant, l’analyse de sensibilité COVID-19 avec censure du suivi à partir de septembre 2020, a mis en évidence que l’administration de fer par voie IV est associée à une diminution significative du critère de jugement principal (p=0,047).

Introduction

  • Plusieurs études ont déjà montré que le l'administration intraveineuse de carboxymaltose ferrique chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque à FEVG réduite et d'une carence en fer permet d’améliorer la qualité de vie et la capacité d'exercice à court terme et réduit les hospitalisations pour insuffisance cardiaque jusqu'à 1 an. Cependant, les données montrant une amélioration du pronostic à long-terme étaient jusque là limitées.
  • L’objectif de cet essai était d'évaluer les effets à plus long terme du dérisomaltose ferrique intraveineux sur les événements cardiovasculaires chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

Objectif de l'étude

Déterminer si l’ajout d’une administration de fer par voie intraveineuse au traitement standard de l’insuffisance cardiaque permet d’améliorer le pronostic à long terme des patients insuffisants cardiaque à FEVG réduite. 

Design

  • Essai clinique multicentrique randomisé en ouvert réalisé dans 70 centres à travers le Royaume-Uni comparant un traitement par fer IV (dérisomaltose ferrique) versus une prise en charge standard de l’insuffisance cardiaque.
  • La dose intraveineuse de dérisomaltose ferrique a été déterminée par le poids corporel du patient et la concentration d'hémoglobine.
  • À noter qu’une randomisation stratifiée sur le centre permettait de diminuer le risque de biais effet centre.
  • De plus, le critère de jugement principal était évalué en aveugle permettant de limiter le risque de biais de classement de mesure.
  • Enfin, une analyse de sensibilité COVID-19 censurant le suivi le 30 septembre 2020 a été préspécifiée permettant d’évaluer l’effet du traitement en évitant l’impact pronostique du COVID-19.

Population

Les patients âgés de plus de 18 ans avec insuffisance cardiaque avec FEVG ≤ 45 % et d'une saturation de la transferrine inférieure à 20 % ou d'une ferritine sérique inférieure à 100 μg/L étaient éligibles.

Critères de jugement

  • Le critère de jugement principal était composite incluant mortalité de cause cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
  • Les critères de jugement secondaires étaient aussi étudiés : mortalité de cause cardiovasculaire, hospitalisations récurrentes pour insuffisance cardiaque, hospitalisation pour une cause cardiovasculaire.

Résultats

  • Sur une période de recrutement allant de 2016 à 2019, 1137 patients ont été randomisé pour recevoir du dérisomaltose ferrique intraveineux (n =569) ou des soins habituels (n = 568), avec un suivi médian de 3 ans.
  • Pour l’analyse du résultat principal, 336 patients ont présenté le critère de jugement principal (22,4 pour 100 années-patients) dans le groupe dérisomaltose ferrique et 411 (27,5 pour 100 années-patients) dans le groupe de soins habituels (RR : 0,82 ; IC à 95 % : [0,66 à 1,02] ; p=0,070).

Figure 1 : Résultat principal de l'essai IRONMAN

  • Pour l'analyse de sensibilité COVID-19, 210 patients ont présenté le critère de jugement principal (22,3 pour 100 années-patients) dans le groupe dérisomaltose ferrique et 280 (29,3 pour 100 années-patients) dans le groupe de soins habituels (RR : 0,76 ; IC à 95 % : [0,58 à 1,00] (p=0,047).
  • Aucune différence entre les groupes en termes de décès ou d'hospitalisations dues à des infections n'a été observée.
  • En termes de tolérance, moins de patients dans le groupe dérisomaltose ferrique ont eu des effets indésirables cardiaques graves (36 %) que dans le groupe de soins habituels (43 % ; différence -7,00 % ; IC à 95 % [-12·69 à -1· 32] ; p=0,016).

Figure 2 : Courbes d'incidence cumulée des principaux résultats de l’essai IRONMAN

(A) Événements cumulés pour le critère principal d'évaluation de l'efficacité (toutes les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et décès d'origine cardiovasculaire).

(B) Événements cumulés pour toutes les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

(C) Taux de mortalité cardiovasculaire.

(D) Taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde, ou décès cardiovasculaire (premiers événements).

HR = rapport de risque. RR = risque relatif.

 

Au total l’administration de fer par voie IV n’était pas associée à une diminution significative du critère de jugement principal (mortalité de cause cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) sur la population totale. L’analyse de sensibilité COVID-19 a mis en évidence que l’administration de fer par voie IV était statistiquement associée à une diminution du critère de jugement principal (p=0,047).

Conclusion

Les auteurs de ce travail concluent que pour « un large éventail de patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec FEVG réduite et d'une carence en fer, l'administration intraveineuse de dérisomaltose ferrique a été associée à un risque plus faible d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaire ».

Cependant, ces résultats doivent être nuancés et pris avec précautions. En effet, les auteurs nous proposent de retenir que cette étude est positive statistiquement en s’appuyant sur l’analyse de sensibilité COVID-19 uniquement, car sur la population totale le résultat n’est pas significatif. De plus, il est important de souligner que le résultat est « tout juste statistiquement significatif » avec une p-value à 0,047 dans cette analyse de sensibilité ce qui doit conduire à traiter ces résultats avec une grande précaution.

Commentaires en sortie de session

À l’instar de cette étude, le monde de la recherche clinique a été durement touché ces deux dernières années par la pandémie COVID-19 qui a poussé de nombreux auteurs à tenter au maximum de s’amender de l’effet du COVID-19 (analyse de sensibilité, analyse multivariée avec ajustement, utilisation de score de propension…). En effet, le COVID-19 entraîne un tel niveau de « bruit pronostique » sur la survenue de la mortalité et des événements cardiovasculaires qu’il est alors plus difficile de mettre en avant des résultats statistiquement significatifs dominés par ce « bruit statistique » lié au COVID-19…

Référence

Publication simultanée à la présentation de l’étude lors de l’AHA 2022 dans The Lancet :

Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, Thomson EA, Kalra PA, Squire IB, et al. "Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial". The Lancet. 2022;S0140673622020839. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02083-9

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