Dossier spécial - Remplacement valvulaire aortique biologique : opérer aujourd’hui en pensant à demain

Mis à jour le vendredi 21 mai 2021
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Thomas Modine
Pr Thomas Modine
Chirurgien cardiaque
CHU de Bordeaux

La sténose aortique (SA) touche de nombreux patients dans le monde et ceci va encore augmenter avec le vieillissement de la population. L’évolution des interventions chirurgicales et les nouvelles technologies ont amélioré les résultats. L'implantation d'une valve aortique par cathétérisme (TAVI) a révolutionné le traitement de la SA serrée symptomatique. Le TAVI a maintenant été exploré dans tout le spectre du risque opératoire, des populations inopérables aux populations à faible risque, dans le cadre d'essais cliniques randomisés correctement conçus. Seules les données sur la durabilité à long terme de ces valves sont encore en attente. La planification par imagerie avancée, l'expérience croissante des opérateurs et l'introduction de nouvelles itérations de valves transcathéter ont amélioré la sécurité de la procédure et les performances des valves bioprothétiques.

Malgré ces résultats prometteurs, il est encore possible d'élargir la base de preuves, de répondre aux besoins non satisfaits et de quantifier davantage les risques, les avantages et le rapport coût-efficacité des technologies existantes et nouvelles. Ce dossier se concentrera sur les guidelines actuelles de prise en charge de la SA, les avancées actuelles et futures dans le domaine chirurgical, les défis à relever pour étendre les indications du TAVI, en mettant en évidence les essais en cours, et enfin les problématiques spécifiques des procédures Valve-in-Valve.

 

BIOPROTHÈSE, VALVE MÉCANIQUE, GESTE PERCUTANÉ : INDICATIONS ACTUELLES

Olivier Busuttil
Dr Olivier Busuttil

Les solutions pour traiter la sténose aortique sont aujourd’hui multiples, que ce soit en chirurgie conventionnelle depuis les années 1950, ou de façon percutanée à partir de 2002.

Le remplacement aortique transcutané, ou TAVI, permet de réaliser un remplacement valvulaire aortique biologique à moindre risque, même chez des sujets très fragiles. Il est cependant soumis à certaines contraintes anatomiques. Au contraire, le remplacement valvulaire aortique chirurgical apporte des possibilités beaucoup plus larges en termes de substitut, allant de l’homogreffe (ROSS) à la valve mécanique, en passant par les bioprothèses (stentées, non stentées, avec ou sans suture).

On peut également y associer des gestes complémentaires tels qu’un élargissement de l’anneau ou un remplacement de l’aorte ascendante. Les contraintes anatomiques sont quasi nulles (outre quelques contre-indications techniques comme les aortes porcelaines), cependant cette chirurgie plus lourde n’est pas optimale pour les patients à haut risque. La multitude des options thérapeutiques possibles rend donc capital le choix du geste opératoire. L’indication opératoire à proprement parler va dépendre de la symptomatologie du patient et de l’atteinte cardiaque. Le choix de la technique lui, va dépendre de l’anatomie, de l’opérabilité et surtout de l’espérance de vie. Ainsi, le but de la Heart-Team est de proposer un geste qui assurera la meilleure survie à court et long termes, en incluant les ré-opérations et en anticipant celles-ci.

 

VALVES BIOLOGIQUES : INNOVATIONS ET ÉVOLUTIONS

Guillaume Bonnet
Dr Guillaume Bonnet

L'histoire de la chirurgie cardiaque met en lumière les progrès considérables réalisés en l'espace de 60 ans dans la prise en charge des malades atteints de valvulopathies et ce, grâce à une succession d'innovations techniques souvent françaises.

En particulier, la gestion de la sténose aortique a été révolutionnée par le remplacement de la valve aortique par voie percutanée (TAVI, 'Transcatheter Aortic Valve Implantation'). Le TAVI étant initialement réservé aux patients contre-indiqués à la chirurgie, ses indications se sont élargies jusqu’au risque opératoire faible.

La technologie des prothèses, les systèmes de délivrance et les méthodes de préparation des patients ont évolué rapidement, ce qui a permis de réduire les complications, en particulier les complications vasculaires et les régurgitations paravalvulaires. Il reste cependant des défis à relever alors que le TAVI continue de progresser, notamment en réduisant l’implantation de pacemaker post-TAVI et l'équilibre du risque thrombotique / hémorragique.

 

TAVI "VALVE-IN-VALVE" : UNE OPTION AUJOURD’HUI, UN STANDARD DEMAIN ?

Julien Ternacle
Dr Julien Ternacle

Le substitut valvulaire utilisé lors du traitement du rétrécissement aortique (RA) est biologique dans la très grande majorité des cas. En raison de l’amélioration des performances des bioprothèses chirurgicales de dernière génération et de la démocratisation des implantations valvulaires aortiques percutanées (TAVI), nous constatons une forte augmentation du nombre de bioprothèses implantées depuis une quinzaine d’années. Cependant, les bioprothèses se détériorent avec le temps et ont donc une durabilité limitée. Lorsqu’une réintervention est nécessaire, deux possibilités sont envisagées : le remplacement chirurgical redux ou le TAVI valve-in-valve.

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel d'Edwards Lifesciences

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