Dossier spécial - Prise en charge percutanée des patients valvulaires, où en sommes-nous ?

Mis à jour le vendredi 11 juin 2021
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Martine Gilard
Pr Martine Gilard
Cardiologue
CHU de Brest

 

Romain DIDIER
Dr Romain Didier
Cardiologue
CHU de Brest

Depuis la première implantation valvulaire aortique par voie percutanée chez l’homme en 2002, le TAVI n’a cessé de bénéficier d’améliorations techniques et technologiques. De façon synchrone au développement clinique du TAVI, une validation scientifique rigoureuse, étape par étape, chez les différents profils de risques opératoires a été réalisée.
 
Le TAVI a ainsi engendré un véritable bouleversement dans la prise en charge des patients présentant un rétrécissement aortique serré symptomatique. Actuellement, le TAVI permet de traiter les patients avec une sténose aortique sur valve native tricuspide ou bicuspide, ou encore dans les situations de dégénérescence de bioprothèses chirurgicales.

Cette avancée percutanée majeure a permis de traiter plus d'un million de patients porteurs de rétrécissement aortique, et a également permis de créer et de développer de nouvelles technologies et techniques de prise en charge des patients valvulaires.

Ainsi, l’engouement initialement focalisé sur la valve aortique s’est peu à peu élargi aux autres valves, telle que la valve mitrale avec le développement du MitraClip (Abbott Vascular), puis, vers la valve tricuspide. Bien que moins étendu en termes de nombre de procédures réalisées, cent mille patients ayant une insuffisance mitrale ont pu être traités par Mitraclip dans le monde.

Ces nouvelles thérapeutiques de réparations valvulaires sont en perpétuelles évolution afin d’améliorer les résultats anatomiques et cliniques des patients présentant une insuffisance mitrale ou/et tricuspide. De plus, pour les patients qui ne seraient pas éligibles à un geste percutané de plastie valvulaire mitrale ou tricuspide par limitations anatomiques, des valves percutanées mitrales et tricuspides sont en développement afin de leur proposer dans un avenir proche une solution thérapeutique.

Cette année, le congrès EuroPCR a consacré une chaîne entière à la cardiologie structurelle qui a été abordée de façon très pratique et éducative pour une audience habituellement plus experte en coronaire. Ont été abordés sur cette chaîne et sur la chaîne principale durant ces deux jours : le point sur le TAVI avec notamment la place du TAVI dans la prise en charge de la dégénérescence des bioprothèses (chirurgicales ou TAVI), de la bicuspidie aortique, la prise en charge percutanée de la valve mitrale par réparation ou implantation de valve biologique percutanée. Enfin, la valve tricuspide et ses solutions thérapeutiques percutanées ont été discutées.

 

EUROPCR 2021 : TRAITEMENT PERCUTANÉ DE L’INSUFFISANCE MITRALE

Bien que la prise en charge « standard » de l’insuffisance mitrale (IM) reste la chirurgie par plastie ou remplacement valvulaire mitral, 50% des patients porteurs d’une IM sévère ne sont pas référés à la chirurgie devant de multiples comorbidités. Ainsi, le développement de la réparation ou du remplacement valvulaire mitral percutané permet de prendre en charge les patients non opérables. Cependant, les résultats cliniques du traitement percutané mitral sont fortement dépendants du mécanisme de l’IM.

Ainsi, en présence d’une IM dite primaire avec une atteinte de l’appareil valvulaire, les résultats cliniques sont très positifs. Par contre, les résultats sont plus mitigés en présence d’une insuffisance secondaire où l’on observe un remodelage du ventricule gauche et/ou de l’atrium gauche par augmentation chronique du volume cardiaque avec un appareil valvulaire intact.

 

EUROPCR 2021 : ÉTAT DES LIEUX DU TAVI VALVE-IN-VALVE

Avec l’augmentation d’utilisation croissante des bioprothèses aortiques chirurgicales ou percutanées dans la prise en charge des patients présentant un rétrécissement aortique serré  symptomatique, le TAVI « valve-in-valve » (VIV) est une alternative à la ré-intervention chirurgicale en forte expansion. Les procédures de VIV permettent d’éviter une reprise opératoire tout en ayant des résultats, à court et moyen terme, satisfaisants. Les principales limites actuelles sont essentiellement le risque de gradients élevés post procédure et l’obstruction coronaire.

 

EUROPCR 2021 : PERSPECTIVE DANS LE TRAITEMENT PERCUTANÉ DE L’INSUFFISANCE TRICUSPIDE

Bien que longtemps en second plan par rapport aux autres valves du ventricule gauche, on assiste à un regain d’intérêt pour la valve tricuspide avec l’amélioration et le développement des technologies percutanées valvulaires. L’insuffisance tricuspide (IT) sévère a cependant une prévalence non négligeable et est associée avec une augmentation de morbi-mortalité. Chez les patients porteurs d’une IT massive, le traitement chirurgical est souvent peu proposé en raison de son haut risque opératoire lié à leurs nombreuses comorbidités.D’autre part, le traitement médical a un impact limité dans la prise en charge de ces patients. C’est pourquoi le traitement percutané de la valve tricuspide a toute sa place. Bien que le développement de ces procédures reste actuellement limité, les premiers résultats suggérés sont très prometteurs. Des sessions dédiées à la tricuspide ont été présentées durant le congrès virtuel EuroPCR 2021.

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel d'Edwards Lifesciences