CASTLE-HTx : persistance du bénéfice de l’ablation de FA chez les patients avec IC avancée – résultats à 2 ans

D’après “Catheter ablation in end-stage heart failure with atrial fibrillation: two-year follow-up of the CASTLE-HTx trial” de Dr Christian Sohns (Bad Oeynhaussen, Allemagne) présentée à l’ESC 2024.

Messages clés

• L’étude CASTLE-HTx, publiée en 2023, avait démontré un bénéfice de l’ablation de la FA chez les patients en IC sévères à 1 an de suivi avec réduction du critère composite : mortalité toute cause, implantation d’une assistance VG, ou nécessité d’une transplantation cardiaque en urgence par rapport au traitement médical seul.
• L’étude actuelle est une prolongation du suivi de CASTLE-HTx à 2 ans et suggère le maintien d’un bénéfice de l’ablation à 2 ans par rapport au traitement médical seul.

Introduction

La prévalence de la fibrillation atriale (FA) chez les patients avec IC avancée oscille entre 39% et 53% selon les études (1). L’étude CASTLE-HTx avait montré un bénéfice de l’ablation de la FA chez les patients apparemment candidats à la transplantation avec une insuffisance cardiaque chronique à 1 an de suivi (réduction du critère d’évaluation composite « mortalité toute cause, implantation d’une assistance VG, et la nécessité d’une transplantation cardiaque en urgence ») par rapport au traitement médical seul (2,3).

L’objectif de cette étude était d’évaluer les évènements à 2 ans associés à une ablation de FA chez les patients avec IC sévère chronique.

Méthodologie et résultats

Méthode :

Le design de l’étude CASTLE-HTx a déjà été publié. En bref, il s’agit d’un essai clinique monocentrique (Bad Oeynhaussen, en Allemagne) en ouvert, randomisé, et de supériorité.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients en FA persistante symptomatique, éligibles à une transplantation cardiaque, en classe fonctionnelle NYHA III, avec une FEVG < 35 % et une capacité fonctionnelle altérée évaluée par le test de marche de 6 minutes. Les critères de non-inclusion comprenaient : un diamètre de l’oreillette gauche supérieur à 60 mm en para-sternal grand axe, un antécédent d’ablation de FA, nécessité de transplantation cardiaque ou assistance cardiaque ventriculaire gauche en urgence, une espérance de vie < 12 mois, ou insuffisance rénale terminale avec nécessité de dialyse.

Tous les patients étaient équipés d’un dispositif cardiaque implantable permettant un monitorage continu du rythme cardiaque.

Le critère de jugement principal était un critère composite comprenant : mortalité toute cause ou implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche ou transplantation cardiaque en urgence. L’analyse a été réalisée en intention de traiter. Les critères de jugement secondaires comprenaient en plus la FEVG et la charge en FA.

L’évaluation du critère de jugement principal était prévue à trois ans dans le protocole de l’étude. Cependant le comité de surveillance indépendant a préconisé  un arrêt prématuré de l’étude un an après l’inclusion des patients nécessaires, pour efficacité du bras ablation. Le suivi a, en revanche, été poursuivi jusqu’à 2 ans.

Résultats :

Au total, 194 patients en IC avancée et FA ont été randomisés en 1:1 entre le groupe « ablation par cathéter et traitement médical » (n=97), et le groupe « traitement médical seul » (n=97).  Les caractéristiques de la population ont déjà été publiées. Pour rappel, l’âge moyen des participants était de 64 ans, avec 19 % de femmes inclus (3). Une procédure d’ablation était réalisée chez 82/97 patients (84.5%) du groupe ablation et chez 21/97 patients (21.6%) du groupe traitement médical.

Le critère de jugement principal à 2 ans, est survenu chez 15 patients (15.5%) dans le groupe ablation et chez 37 patients (38.1%) du groupe traitement médical (HR, 0.33; 95% CI, 0.18 to 0.61; P<0.001; Figure 1A).

Concernant les critères de jugements secondaires :

• Décès toutes causes : 12 patients (12.4%) dans le groupe ablation et 26 patients (26.8%) dans le groupe traitement médical (HR, 0.42; 95% CI, 0.21. to 0.83; p=0.009; Figure 1B).
• Amélioration de la FEVG moyenne (± écart-type) : 8.1±8.4% (groupe ablation) vs 2.8±10.6% (groupe traitement médical ; p<0.001 ; Figure 1C)
• Charge en FA : réduction dans le groupe ablation de 30.2±34.9% vs 6.6±33.2% dans le groupe traitement médical ; Figure 1D)

Figure 1 : résultats de l’extension du suivi à 2 ans pour le critère de jugement principal (A),  décès toute cause (B), FEVG (C) et charge en FA (D)

Conclusion

L’étude CASTLE-HTx (2 ans) suggère que chez les patients avec une IC avancée présentant une FA symptomatique, l’ablation de fibrillation atriale reste bénéfique pour réduire le critère de jugement composite à 2 ans. Ce bénéfice semble principalement expliqué par une diminution de la mortalité cardio-vasculaire. 

Les limites de l’étude sont le caractère monocentrique, l’absence de double aveugle. Nous pouvons aussi regretter le taux de cross-over (dans le groupe ablation 15 patients n’ont pas bénéficié d’ablation et 21 patients du groupe traitement médical ont bénéficié d’ablation), bien que l’analyse ait été effectuée en ITT. Cette étude a aussi inclus un faible nombre de patients. Par ailleurs, les critères de définition de l’insuffisance cardiaque avancée de l’HFA et de l’ISHLT ne sont pas parfaitement respectés avec une mortalité moins importante que celle habituellement observée dans cette population (mortalité annuelle attendue est plutôt de 30% ; 3).

Références

<sup>1. Pagnesi M, Lombardi CM, Chiarito M, Stolfo D, Baldetti L, Loiacono F, Tedino C, Arrigoni L, Ghiraldin D, Tomasoni D, Inciardi RM, Maccallini M, Villaschi A, Gasparini G, Montella M, Contessi S, Cocianni D, Perotto M, Barone G, Merlo M, Cappelletti AM, Sinagra G, Pini D, Metra M. Prognostic impact of the updated 2018 HFA-ESC definition of advanced heart failure: results from the HELP-HF registry. Eur J Heart Fail. 2022 Sep;24(9):1493-1503. doi: 10.1002/ejhf.2561. Epub 2022 May 31. PMID: 35603658; PMCID: PMC9796314.
2. Sohns C, Fox H, Marrouche NF, Crijns HJGM, Costard-Jaeckle A, Bergau L, Hindricks G, Dagres N, Sossalla S, Schramm R, et al. Catheter Ablation in End-Stage Heart Failure with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023 ;389(15):1380-1389.
3. Mewton N, Zores F, Packer M. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Advanced Heart Failure: Can We Trust the CASTLE-HTx Trial? J Am Coll Cardiol. 2024 Aug 27;84(9):862-864.</sup>

Toute l'actualité de l'ESC 2024