Ablation de la fibrillation atriale ou contrôle de la fréquence chez les patients insuffisants cardiaques ?

Publié le dimanche 1 septembre 2024

Nathan LACHKAR

Paris

Laure Champ-Rigot

Caen

En direct du congrès de l'ESC 2024

Résultats de l’étude RAFT - AF Extend : l’ablation de la FA ne fait pas mieux que le contrôle de la fréquence chez les patients insuffisants cardiaques.

Messages clés

L’étude RAFT- AF Extend ne montre pas de supériorité d’une stratégie de contrôle du rythme basée sur l’ablation comparée au contrôle de la fréquence chez des patients insuffisants cardiaques avec une charge en FA élevée sur un critère composite décès et/ou insuffisance cardiaque.
Sortie en 2022 de RAFT-AF, étude arrêtée prématurément, qui, malgré une nette tendance, manquait de puissance pour conclure à une supériorité de l’ablation par rapport à une stratégie de contrôle du rythme chez les patients insuffisants cardiaques symptomatiques.
RAFT-AF extend poursuit le suivi de ces patients pendant 4 ans.
Au final, HR 0,80 (IC95% 0,59 - 1,08, p=0,146) en faveur de l’ablation concernant un composit de la mortalité toute cause et des décompensations cardiaques mais résultats non statistiquement significatifs.
Néanmoins, en pratique, cette baisse non-négligeable en termes de valeur absolue ne doit pas nous faire exclure l’ablation dans cette population.

Introduction

L’étude RAFT AF (1) avait été conçue pour montrer qu’une stratégie de contrôle du rythme par ablation pouvait diminuer la mortalité et les évènements d’insuffisance cardiaque des patients insuffisants cardiaques symptomatiques ayant une charge élevée en fibrillation atriale (FA).

Cette étude avait été arrêtée prématurément en raison d’un recrutement insuffisant et d’une possible futilité. Les résultats montraient une tendance à la supériorité de l’ablation sur le critère de jugement principal de mortalité et insuffisance cardiaque aiguë, mais avec une puissance insuffisante.

L’étude RAFT-AF Extend devait permettre de fournir cette puissance nécessaire pour montrer une éventuelle supériorité de l’ablation grâce à l’extension du suivi des patients de 4 années supplémentaires.

Méthodologie et résultats

Population

Il s’agit de patients insuffisants cardiaques symptomatiques (NYHA 2 ou 3) avec des taux de NTproBNP élevés (≥600 pg/mL en rythme sinusal, ≥900 pg/mL en FA) avec un traitement médical optimisé depuis au moins 6 semaines, que leur fraction d’éjection soit altérée (≤45%) ou préservée (>45%) et présentant une FA paroxystique avec une charge élevée (≥4 épisodes en 6mois avec au moins 1 épisode de plus de 6 heures) ou persistante.

Design

Essai contrôlé randomisé en ouvert, multicentrique avec analyse en intention de traiter.

Critères de jugement

Le critère de jugement principal est un critère composite associant la mortalité toutes causes et la survenue d’un évènement aigu d’insuffisance cardiaque (défini par une hospitalisation >24h ou la nécessité de diurétiques IV)

Résultat principal
382 patients (contre 411 dans RAFT) ont été inclus dans RAFT-AF Extend. La population finale est essentiellement masculine, en stade II de la NYHA dans 2/3 des cas en FA persistante dans presque 90% des cas.
(Figure 1 :diagramme des flux de l’étude RAFT-AF Extend)

L’étude montre une réduction non significative de 20% de survenue du critère de jugement principal dans le groupe ablation comparé au groupe contrôle de la fréquence : HR 0,80 (IC95% 0,59-1,08) p=0,146 (Figure 2 : résultats du critère de jugement principal)

Résultats critères secondaires
L’étude ne montre pas de bénéfice de l’ablation sur la mortalité toutes causes : HR 0,81 (IC95%: 0,56-1,16), p=0,244. Il n’y a pas non plus de bénéfice au contrôle du rythme par ablation dans les différents sous-groupes pré-spécifiés, notamment selon l’altération ou non de la fraction d’éjection.

Figure 1 : diagramme des flux RAFT-AF Extend

Figure 2 : résultats du critère principal de jugement

Conclusion

Alors que RAFT-AF avait montré une tendance à la supériorité de l’ablation de la FA sur la mortalité et l’insuffisance cardiaque aigue dans cette population, les résultats de l’étude RAFT-AF Extend sont finalement un peu surprenants et décevants puisque l’étude est négative malgré une puissance suffisante.

Il est possible que la qualité de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque et un contrôle efficace de la fréquence ont en partie réduit le bénéfice net de l’ablation dans cette population d’insuffisants cardiaques. Néanmoins il faut garder à l’esprit qu’il y a quand même une réduction de 20% du critère principal mais aussi de la mortalité toute cause, ce qui constitue un bénéfice

Les auteurs ont conçu cette étude pour montrer une baisse de 30% du critère composite mortalité toute cause et insuffisance cardiaque aigue chez des patients insuffisants cardiaques symptomatiques, ce qui était un objectif qui peut paraître ambitieux. Dans cette population fragile, une baisse de 20% en termes de mortalité peut déjà apparaître comme raisonnable et en accord avec les autres essais thérapeutiques dans le domaine de l'insuffisance cardiaque. Comme cela a été dit dans la discussion, cela sera sûrement à prendre en compte pour le design des prochaines études.

Références

¹^{. Randomized Ablation-Based Rhythm-Control Versus Rate-Control Trial in Patients With Heart Failure and Atrial Fibrillation: Results from the RAFT-AF trial. Parkash R et al. Circulation Volume 145, Issue 23, 7 June 2022; Pages 1693-1704}

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