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Prévention cardio-vasculaire Cardiologie interventionnelle Coronaropathies

Résultats à 3 ans de l’essai FLOWER-MI : FFR vs angiographie seule pour la revascularisation des lésions pluritronculaires en contexte d’infarctus du myocarde

Publié le mardi 29 août 2023

Francine Gwenan

Auteure :
Francine Gwenang
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Amiens

Antonin Trimaille

Relecteur :
Antonin Trimaille
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Strasbourg

En direct de l'ESC Congress 2023

D'après la présentation de Nicolas Danchin (Paris, France) : "FLOWER MI - 3-year outcomes "

Les messages clés

  • La revascularisation complète est recommandée chez les patients avec infarctus du myocarde et lésions pluritronculaires
  • La meilleure technique pour guider cette revascularisation (angiographie seule ou FFR) reste encore sujet à débat avec des résultats discordants dans la littérature
  • L’étude FLOWER-MI n’avait pas retrouvé de bénéfice à la revascularisation guidée par la FFR dans ce contexte après un suivi de 1 an
  • Après un suivi de 3 ans des patients de FLOWER-MI, aucun bénéfice à une revascularisation complète guidée par FFR en comparaison avec l’angiographie seule chez des patients avec STEMI et lésions pluritronculaires n’a été observé

Introduction

En cas d’infarctus du myocarde (IDM) avec des lésions pluritronculaires, la revascularisation complète est recommandée car elle a montré sa supériorité sur les événements cliniques en comparaison avec la revascularisation de la lésion coupable seule.

La meilleure technique pour guider cette revascularisation (angiographie seule ou FFR) reste encore sujet à débat. Alors que l’étude FRAME-AMI1 avait démontré la supériorité de la FFR sur l’angiographie seule dans ce contexte sur un critère composite associant les décès, les infarctus du myocarde et les revascularisations, l’étude FLOWER-MI2 n’a pas retrouvé de bénéfice à la revascularisation guidée par la FFR. L’étude FLOWER-MI présentait néanmoins un faible taux d’évènements et un suivi de 1 an, alors que l’étude FRAME-AMI étalait son suivi sur 3 ans.

L’objectif de cette nouvelle analyse était de présenter les résultats de l’étude FLOWER-MI à 3 ans.

Principe de l'étude, méthodologie et résultats

FLOWER-MI était un essai français, multicentrique, ayant inclus des patients pris en charge pour un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI), avec succès de revascularisation de la lésion coupable, et qui présentaient au moins une autre sténose coronaire >50%. Les patients étaient randomisés dans le groupe standard qui bénéficiait d’une revascularisation complète guidée par l’angiographie seule ou dans le groupe FFR qui bénéficiait d’une revascularisation complète guidée par la FFR. Le critère de jugement principal était un composite associant la mortalité toutes causes, les infarctus non fatals, et les hospitalisations non programmées pour revascularisation urgente. Les critères d’exclusion comportaient notamment les chocs cardiogéniques, les pontages, les CTO et les lésions très calcifiées.

Au total, 1163 patients ont été inclus : 577 dans le groupe angiographie seule et 586 dans le groupe FFR (âge moyen 62 ans, 83% d’hommes). Plus de 70% des patients avaient des lésions bitronculaires.

Après un suivi de 3 ans, on observe un taux de survenue du critère de jugement principal de 7.6% dans le groupe angiographie seule et de 8.9% dans le groupe FFR (HR 1.19, IC95% 0.79-1.77, p=0.41) (Figure 1). Aucune différence n’a été observée sur les décès, les IDM, les revascularisations non programmées et les thromboses de stent.

Figure 1. Résultats à 3 ans sur le critère de jugement principal.

Figure 1. Résultats à 3 ans sur le critère de jugement principal

Une analyse poolée des résultats de FRAME-AMI et FLOWER-MI sur la population de patients avec STEMI a confirmé l’absence de bénéfice de la revascularisation guidée par FFR chez ces patients en comparaison avec une stratégie de revascularisation guidée par l’angiographie seule (Figure 2).

Figure 2. Analyse poolée des études FRAME-AMI et FLOWER-MI sur la population de patients avec STEMI.

Figure 2. Analyse poolée des études FRAME-AMI et FLOWER-MI sur la population de patients avec STEMI.

Conclusion

D’après les résultats de l’étude FLOWER-MI, il n’y a pas de bénéfice à une revascularisation complète guidée par FFR en comparaison avec l’angiographie seule chez des patients avec STEMI et lésions pluritronculaires.

Pour aller plus loin

Plusieurs hypothèses peuvent être proposées pour expliquer l’absence de bénéfice de la FFR dans le contexte de STEMI. Tout d’abord, le faible nombre d’événements à 1 an comme à 3 ans est à souligner. De plus, en contexte de SCA, il est probable que le caractère vulnérable des lésions ait plus d’impact sur le pronostic et soit moins bien évalué par la FFR que leur impact hémodynamique. Alors que la FFR a été bien validée dans le contexte de syndrome coronaire chronique, il est possible qu’elle évalue comme hémodynamiquement non significative une lésion qui serait pourtant vulnérable et susceptible d’être à l’origine d’un événement ultérieur.

Références bibliographiques

  1. Lee JM, Kim HK, Park KH, Choo EH, Kim CJ, Lee SH, et al. Fractional flow reserve versus angiography-guided strategy in acute myocardial infarction with multivessel disease: a randomized trial. Eur Heart J 2023;44:473–84.
  2. Puymirat E, Cayla G, Simon T, Steg PG, Montalescot G, Durand-Zaleski I, et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2021;385:297–308.

Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :

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