L’étude CASTLE-HTx : intérêt de l’ablation de la fibrillation atriale dans l’insuffisance cardiaque avancée !

Les messages clés

• Les patients en IC avancée étaient jusqu’alors exclus des études concernant l’ablation de FA.
• Dans cette étude, l’ablation de FA chez des patients en IC avancée était associée à une réduction significative du critère composite suivant : mortalité toutes causes, implantation d’un dispositif d’assistance VG, et la nécessité d’une transplantation cardiaque en urgence, par rapport au traitement médical seul.
• Cette étude suggère pour la première fois de considérer l’ablation de FA, même en cas d’IC avancée. 

Contexte

La prévalence de la fibrillation atriale (FA) dans l’insuffisance cardiaque (IC) avancée est importante, entre 39 % et 53 % selon les études^1,2. Le bénéfice de l’ablation de FA par cathéter chez les patients IC en FA a été décrit dans de précédentes études^3,4. Néanmoins, l’intérêt de l’ablation de FA chez les patients en IC avancée terminale cependant inconnu.

L’objectif de cette étude était d’étudier l’efficacité et la sécurité de l’ablation de FA dans cette population, et de montrer la supériorité de l’ablation de FA par rapport à un traitement médical seul.

Méthodologie

CASTLE-HTx est un essai clinique monocentrique ouvert, randomisé, de supériorité, réalisé à Bad Oeynhausen, en Allemagne.

La population de l’étude correspondait à des patients avec IC avancée et FA, restant symptomatique, adressés pour évaluation concernant l’éligibilité à une transplantation cardiaque ou à une assistance ventriculaire gauche.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients en FA persistante symptomatique, éligible à une transplantation cardiaque, en classe fonctionnelle NYHA ³ II, avec une FEVG £ 35 % et une capacité fonctionnelle altérée évaluée par le test de marche de 6 minutes. De plus tous les patients étaient équipés d’un dispositif cardiaque implantable permettant un monitorage continu du rythme cardiaque.

Les critères de non-inclusion comprenaient : un diamètre de l’oreillette gauche supérieur à 60 mm en para-sternal grand axe, un antécédent d’ablation de FA, en cas de nécessité de transplantation cardiaque ou assistance cardiaque ventriculaire gauche en urgence, une espérance de vie £ 12 mois, et en cas d’insuffisance rénale terminale avec nécessité de dialyse.

Le critère de jugement principal était un critère composite comprenant : mortalité toutes causes ou implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche ou transplantation cardiaque en urgence.

Les critères de jugement secondaires comprenaient en plus la FEVG et la charge en FA à 6 et 12 mois.

Résultats

Au total, 194 patients ont été randomisés en 1:1 entre le groupe « ablation par cathéter et traitement médical », et le groupe « traitement médical seul ». L’âge moyen des participants était de 64 ans, avec 19 % de femmes inclus (figure 1)

Figure 1. Flowchart de l’étude

Initialement le critère de jugement principal devait être analysé à trois ans. Cependant le comité de surveillance et de suivi des données a recommandé un arrêt prématuré de l’étude un an après l’inclusion des patients nécessaires, après avoir observé une large différence dans le critère de jugement principal, en faveur du bras ablation.

Le critère de jugement principal est survenu chez 8 patients (8 %) dans le groupe ablation, et chez 29 patients (30 %) dans le groupe traitement médical seul, pour un hazard ratio de 0,24 (IC 95 % 0,11-0,52), p < 0,001 (figure 2)

Figure 2. Résultats sur les critères de jugements principaux et secondaires

Concernant les critères de jugement secondaires :

• la FEVG (en %) par rapport à l’inclusion est passé à 12 mois de 29.4±6.2 à 37.2±9.1 dans le groupe ablation, et de 28.7±6.0 à 30.1±8.0 dans le groupe traitement médical seul.
• Quant à la charge en FA (en %) par rapport à l’inclusion, elle passe à 12 mois de 50.9±31.2 à 19.6±28.0 dans le groupe ablation, et de 52.4±35.2 à 43.7±36.2 dans le groupe traitement médical seul.

Conclusion

L’étude CASTLE-HTx montre que chez les patients en IC avancée présentant une FA symptomatique, l’ablation de fibrillation atriale était bénéfique pour réduire le critère de jugement composite comprenant mortalité toutes causes ou nécessité d’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche ou transplantation cardiaque en urgence.

Pour aller plus loin...

Les principales limitations de cette étude sont le caractère mono-centrique, ouvert, avec 16 % de cross-over (néanmoins l’analyse était en ITT), et un échantillon de taille modérée. De plus tous les patients ne rentraient pas dans la définition d’insuffisance cardiaque avancée selon les critères 2018 de l’HFA-ESC, avec notamment une classe NYHA II chez environ 30 % des patients.

Les points forts sont le caractère randomisé, une différence importante et significative sur des critères de jugement durs, et un bon traitement de fond de l’IC chez l’ensemble des patients, à l’exception des iSGLT2 retrouvé chez seulement un quart des patients.

En pratique clinique, les patients avec insuffisance cardiaque avancée et FA symptomatique, avec un diamètre OG < 60mm, devraient être considérés comme candidats potentiels à une procédure d’ablation, puisqu’elle pourrait prévenir ou retarder le recours à une transplantation cardiaque ou à une assistance ventriculaire gauche. L’inscription sur liste de greffe ne doit pas pour autant être retardée, étant donnée les longs délais d’attente et la haute mortalité sur liste.

Références bibliographiques

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2. Zimpfer D, Gustafsson F, Potapov E, Pya Y, Schmitto J, Berchtold-Herz M, Morshuis M, Shaw SM, Saeed D, Lavee J, Heatley G, Gazzola C, Garbade J. Two-year outcome after implantation of a full magnetically levitated left ventricular assist device: results from the ELEVATE Registry. Eur Heart J. 2020 Oct 14;41(39):3801-3809. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa639. PMID: 33107561.
3. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, Merkely B, Pokushalov E, Sanders P, Proff J, Schunkert H, Christ H, Vogt J, Bänsch D; CASTLE-AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427. doi: 10.1056/NEJMoa1707855. PMID: 29385358.
4. Hsu LF, Jaïs P, Sanders P, Garrigue S, Hocini M, Sacher F, Takahashi Y, Rotter M, Pasquié JL, Scavée C, Bordachar P, Clémenty J, Haïssaguerre M. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med. 2004 Dec 2;351(23):2373-83. doi: 10.1056/NEJMoa041018. PMID: 15575053.

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