CRALAL - Intérêt de l’ablation combinée de l’OD pendant la procédure d’ablation de FA persistante pour prévenir les récidives d’arythmie supraventriculaire

Les messages clés

• Première étude qui compare la cryoablation des veines pulmonaires isolée avec l’ablation combinée linéaire de l’oreillette droite chez les patients avec fibrillation atriale persistante
• Selon les résultats de l’étude, une ablation combinée des oreillettes droite et gauche aiderait à réduire de manière significative le taux de récidives.
• Cette diminution a été démontrée de façon indépendante de la présence d’un flutter atrial documenté.
• La réalisation d’une ablation combinée de l’oreillette droite pourrait représenter une solution thérapeutique pour réduire les récidives de fibrillation et flutter auriculaire chez les patients bénéficiant d’une première ablation par radiofréquence.

Introduction

La fibrillation atriale (FA) représente l'arythmie la plus fréquente, et elle altère la qualité de vie des patients pouvant présenter un risque d’insuffisance cardiaque et d’AVC.

L’ablation des veines pulmonaires par cryoablation représente une véritable solution thérapeutique pour ces patients. Malheureusement, comme démontré par l’essai STOP Persistent AF¹ et l’essai CRYO4PERSISTENT², le pourcentage de réussite de cette intervention à 12 mois est environ de 55 à 60 %.

L’utilité d’une ablation linéaire sans avoir objectivé la présence d’un circuit de macro-réentrée n’était pas encore établie. Selon le consensus de l’EHRA-ESC publié en 2017, l’isolation de la paroi postérieure peut être réalisée (IIb) chez les patients avec FA non paroxystique³.

Principe de l'étude, méthodologie et résultats

Objectif de l’étude

Étude randomisée comparant l’efficacité en termes de récurrence d’arythmie atriale de deux techniques d’ablation : i) la technique de cryoablation des veines pulmonaires isolée, et ii) une technique combinée associant la cryoablation des veines pulmonaires et une ablation linéaire complémentaire entre la veine cave supérieure et l’OD chez des patients avec FA persistante.

Type d’étude

CRALAL est le premier essai prospectif randomisé multicentrique en ouvert qui compare la cryoablation des veines pulmonaires simple versus combinée à une ablation entre la veine cave supérieure et l’OD et de l’isthme cavo-tricuspidien chez les patients avec FA persistante bénéficiant d’une première procédure d’ablation de FA.

Critères d’inclusion

Les critères d’inclusion étaient les suivants :

• Tous les patients avec FA persistante et indication à une procédure d’ablation,
• âgés entre 20 et 80 ans,
• et avec un diamètre antero-posterieur de l’OG ≤ 45 mm.

Les critères d’exclusion de l’étude étaient :

• Contre-indications à l’anticoagulation
• Antécédents d’ablation ou d’autre chirurgie cardiaque
• Insuffisance rénale sévère
• Imagerie par scanner de mauvaise qualité
• Cardiopathie congénitale complexe ou pathologie cardiaque structurelle avec retentissement hémodynamique.

Critère de jugement principal (Figure 1)

Le critère de jugement primaire était la récurrence d’arythmie atriale après une période de 3 mois (“blanking period”).

La surveillance du rythme a été réalisée par ECG et Holter ECG à 3, 6, 12, 18 et 24 mois.

Figure 1. Critère de jugement primaire de l’étude
Le critère de jugement primaire était la récurrence d’arythmie atriale après une période de 3 mois (“blanking period”)

Critère de jugement secondaire

Le critère de jugement secondaire était un critère composite incluant récidives de tachycardie atriale ou introduction de médicaments anti-arythmiques.

Figure 2. Critère de jugement secondaire
Le critère de jugement secondaire était un critère composite incluant récidives de tachycardie atriale ou introduction de médicaments anti-arythmiques

Résultats

Population

La population de l’étude se compose de 289 patients qui ont été randomisés pour recevoir : i) soit une procédure de cryoablation simple des veines pulmonaires (n = 143), ii) soit une procédure de cryoablation des veines pulmonaires combinée à une ablation de l’OD (n = 146).

Parmi les 289 patients inclus, l’âge moyen était de 63 ans dans les deux groupes, avec un BMI comparable à 24 kg/m², souffrant de FA persistante avec une durée moyenne de 21 jours dans le sous groupe de l’ablation OD additionnelle et 26 jours dans l’autre.

Le CHA2DS2VASc moyen était à 2 pour les deux groupes. Concernant les paramètres échocardiographiques, le diamètre moyen de l’OG était mesuré à 41 mm et son volume moyen à 39 ml/m², la FEVG moyenne était environ à 62 %.

Les comorbidités étaient réparties de façon équilibrée entre les deux groupes, avec environ 50 % d’HTA, 18 % de diabète, 6 % d’AVC et une prévalence modérée de décompensation cardiaque chez les patients dans le sous group Cryo isolée (20 % versus 29 %).

Le flutter atrial était documenté pour 15 % des patients bénéficiant de l’ablation additionnelle de l’OD et 13 % des patients en cryoablation simple.

Les patients étaient majoritairement sous traitement par antiarythmiques de classe III (59 % groupe d’ablation combinée et 67 % cryo simple).

Par rapport à la procédure réalisée, le temps était plus long chez les patients traités par procédure additionnelle (88 minutes vs 72), avec un “time-to-isolation” des veines pulmonaires comparable dans les deux groupes par contre (46 secondes vs 42 secondes), avec un taux de réussite de l’isolation des veines pulmonaires à 100 % pour le groupe de l’ablation simple et de 99,3 % du groupe de l’ablation combinée.

Résultat du critère de jugement principal

Concernant la récurrence d’arythmie atriale, les résultats ont mis en évidence une réduction significative des événements rythmiques chez les patients traités par ablation complémentaire de l’OD en plus de l’ablation isolée des veines pulmonaires (HR 0.65, 95 % CI 0.44-0.97, p = 0,035).

Résultat du critère de jugement secondaire

Concernant le critère composite incluant récidives de tachycardie atriale ou introduction de médicaments anti-arythmiques, les résultats ont montré une différence statistiquement significative en faveur de la procédure combinée (HR = 0,73, 95 % CI 0,54-0,97). L’analyse en sous-groupes montrait des résultats homogènes pour toutes les sous-populations de patients.

Tolérance

Concernant la sécurité de la procédure d’ablation combinée, trois cas de lésion du nerf phrénique ont été décrits, tous les trois d’évolution favorable, et deux cas de tamponnade.

Conclusion

L’ablation complémentaire de l’OD comprenant la partie entre la veine cave supérieure et l’OD, ainsi que l’isthme cavo-tricuspidien, réduit de façon statistiquement significative les récurrences d’arythmie supraventriculaire chez les patients avec FA persistante bénéficiant d’une première procédure d’ablation par radiofréquence.

Références bibliographiques

1. Su WW, Reddy VY, Bhasin K, Champagne J, Sangrigoli RM, Braegelmann KM, Kueffer FJ, Novak P, Gupta SK, Yamane T, Calkins H; STOP Persistent AF Investigators. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for persistent atrial fibrillation: Results from the multicenter STOP Persistent AF trial. Heart Rhythm. 2020 Nov;17(11):1841-1847. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.06.020. Epub 2020 Jun 24. PMID: 32590151.
2. Boveda S, Metzner A, Nguyen DQ, Chun KRJ, Goehl K, Noelker G, Deharo JC, Andrikopoulos G, Dahme T, Lellouche N, Defaye P. Single-Procedure Outcomes and Quality-of-Life Improvement 12 Months Post-Cryoballoon Ablation in Persistent Atrial Fibrillation: Results From the Multicenter CRYO4PERSISTENT AF Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2018 Nov;4(11):1440-1447. doi: 10.1016/j.jacep.2018.07.007. Epub 2018 Aug 25. PMID: 30466850.
3. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga L, Akar JG, Badhwar V, Brugada J, Camm J, Chen PS, Chen SA, Chung MK, Cosedis Nielsen J, Curtis AB, Davies DW, Day JD, d'Avila A, Natasja de Groot NMS, Di Biase L, Duytschaever M, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Ellinor PT, Ernst S, Fenelon G, Gerstenfeld EP, Haines DE, Haissaguerre M, Helm RH, Hylek E, Jackman WM, Jalife J, Kalman JM, Kautzner J, Kottkamp H, Kuck KH, Kumagai K, Lee R, Lewalter T, Lindsay BD, Macle L, Mansour M, Marchlinski FE, Michaud GF, Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Okumura K, Packer D, Pokushalov E, Reynolds MR, Sanders P, Scanavacca M, Schilling R, Tondo C, Tsao HM, Verma A, Wilber DJ, Yamane T; Document Reviewers:. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2018 Jan 1;20(1):e1-e160. doi: 10.1093/europace/eux274. PMID: 29016840; PMCID: PMC5834122.
4. Kang KW, Pak HN, Park J, Park JG, Uhm JS, Joung B, Lee MH, Hwang C. Additional linear ablation from the superior vena cava to right atrial septum after pulmonary vein isolation improves the clinical outcome in patients with paroxysmal atrial fibrillation: prospective randomized study. Europace. 2014 Dec;16(12):1738-45. doi: 10.1093/europace/euu226. Epub 2014 Oct 21. PMID: 25336668.

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