ACC 2023 : l'essai PULSED-AF : efficacité et sécurité de l’ablation de fibrillation atriale par électroporation

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D'après la présentation d'Atul Verma (Montréal, Canada): “Pulsed Field Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation: PULSED AF Pivotal Trial”

Publié simultanément dans Circulation (DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063988).

Messages clés

• Essai multicentrique non randomisé sur l’ablation de FA par électroporation.
• Un taux d’événements indésirables <1 % 
• Une efficacité comparable à celle retrouvée dans les différents essais évaluant les autres énergies utilisées en ablation.
• Des données encourageantes sur une technique d’ablation rapide, efficace et sûre mais à renforcer par des essais randomisés la comparant aux techniques thermiques classiques.

Introduction

L'isolation des veines pulmonaires (IVP) est une option thérapeutique recommandée chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA) symptomatique et réfractaire aux traitements antiarythmiques. Jusqu'à présent, l’IVP était principalement réalisée par des méthodes thermiques, dans lesquelles la nécrose des tissus est obtenue par radiofréquence ou par cryoablation. Ces approches thermiques ne ciblent pas spécifiquement le myocarde et les structures anatomiques entourant l'oreillette gauche sont donc susceptibles de subir des dommages collatéraux. Les complications qui en découlent peuvent s’avérer très sérieuses et comprennent surtout les lésions de l’œsophage et du nerf phrénique droit.

L'ablation par champ pulsé (Pulsed field ablation - PFA) est une approche non thermique dans laquelle la mort cellulaire est obtenue par l'application d'impulsions ultracourtes à haute tension induisant la formation de pores au sein des membranes cellulaires. Le seuil de lésion irréversible après PFA dépend de la taille, de la forme et de l'orientation des cellules ; la méthode peut ainsi être spécifique à un tissu donné et les données précliniques suggèrent que l’on peut cibler sélectivement les cardiomyocytes tout en épargnant l'œsophage, les nerfs et les vaisseaux sanguins environnants. Cette hyper perméabilisation cellulaire peut être obtenue en quelques millisecondes. Les procédures utilisant cette technique seraient ainsi plus courtes alors que les techniques d’ablation thermique comme la radiofréquence peuvent s’avérer longues et complexes.

Figure 1. Méthode d’ablation par électroporation dans PULSED-AF avec le système PulseSelect (PulseSelect Pulsed Field Ablation System ; Medtronic).

Source : présentation d'Atul Verma (Montréal, Canada) à l'ACC 2023

_{Le cathéter est positionné à chaque ostium sous contrôle fluoroscopique ou en échographie intracardiaque. Une application correspond à 4 trains d'impulsions bipolaires biphasiques. L’IVP est prouvée par la confirmation d’un bloc d’entrée persistant après 20 min. (Source Circulation - DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063988)}

Plusieurs essais ont donc été menés récemment afin de valider l’efficacité et la sécurité de cette technique. Une étude pilote parait en 2021 sur l’utilisation du système PulseSelect (PulseSelect Pulsed Field Ablation System ; Medtronic) dans ce contexte : PULSED-AF first-in-human clinical study. Cet essai retrouvait 100 % de succès d’IVP sans aucun effet indésirable sur une période de 3 mois chez 38 patients. L’étude PULSED-AF a pour but de poursuivre cette analyse et de l’étendre à un plus grand nombre de patients sur un suivi plus prolongé. 

Méthodes

PULSED-AF est une étude prospective, multicentrique internationale, comprenant deux bras : FA paroxystique et FA persistante.  Des patients de 41 centres dans 9 pays différents ont été inclus, présentant une FA paroxystique ou persistante symptomatique et récurrente malgré ≥ 1 traitement antiarythmique de classe I ou III. Les patients en FA persistante depuis plus d’un an sont exclus, de même que ceux avec une oreillette gauche mesurée à > 5cm, ceux ayant bénéficié d’une première ablation de FA.

Le critère de jugement principal est un critère composite comprenant l’échec d’IVP en PFA, la récidive de FA, la nécessité d’une reprise d’ablation, d’une cardioversion électrique ou de la majoration du traitement antiarythmique après une période de blanking de 90 jours, considérée comme la période de « cicatrisation ». Les patients ont été rigoureusement suivis pendant 12 mois avec moniteur transtéléphonique et transmission de tracés hebdomadaires ainsi qu’en cas de symptômes, ECG de repos à 3, 6 et 12 mois et holter ECG à 6 et 12 mois. Le critère de sécurité est la survenue d’événements indésirables sévères attribuables à la procédure ou au matériel utilisé. Le critère de jugement secondaire est l’amélioration de la qualité de vie (évalué à l’aide de questionnaires AFEQT et EQ-5D). Deux sous-études ont également été menées à partir de cette cohorte : l’une recherche l’apparition de lésions ischémiques cérébrales silencieuses et l’autre de sténose des veines pulmonaires à distance de l’ablation.

Figure 1. Méthode d’ablation par électroporation dans PULSED-AF avec le système PulseSelect (PulseSelect Pulsed Field Ablation System ; Medtronic).

Source : présentation d'Atul Verma (Montréal, Canada) à l'ACC 2023

Résultats

383 patients ont ainsi été enrôlés, dont 300 sont inclus dans l’analyse principale ; 96 % des patients ont complété leur suivi à 12 mois. Les caractéristiques des patients étaient globalement représentatives de la population générale atteinte de fibrillation atriale avec des patients majoritairement de sexe masculin, d’environ 65 ans avec un score CHADS-Vasc en moyenne à 2.

Figure 2. Flow-chart de l’étude

Source : présentation d'Atul Verma (Montréal, Canada) à l'ACC 2023

_{Parmi les patients exclus de l’analyse principale, on compte un patient « roll-in » par opérateur, ces derniers n’ayant jamais utilisé le matériel d’ablation auparavant.}

Figure 3. Caractéristiques initiales de patients

Source : présentation d'Atul Verma (Montréal, Canada) à l'ACC 2023

Toutes les procédures sont parvenues à une isolation complète des veines pulmonaires. On note un temps moyen passé dans l’oreillette gauche de 60 min, comprenant une période de 20 min en fin d’intervention, obligatoire pour l’étude, ce qui représente un temps d’ablation d’environ 40 min. Le temps total d’énergie délivré était également court, inférieur à 30s.

Sur le critère de jugement principal, les deux groupes atteignent les objectifs de performance prédéfinis de manière significative, avec 66,2 % des patients atteignant ce critère dans le groupe FA paroxystique et 55,1 % dans le groupe FA persistante. 69,5 % des patients du groupe FA paroxystique n’ont présenté aucune arythmie atriale (TA, FA, flutter commun) à la fin du suivi, 62,3 % dans le groupe FA persistante. 80 % des patients dans chacun des groupes n’ont présenté aucune récidive symptomatique.

Figure 4. Résultats statistiquement significatifs sur le critère de jugement principal

Source : présentation d'Atul Verma (Montréal, Canada) à l'ACC 2023

Concernant le critère de sécurité, les auteurs rapportent un taux d’événements indésirables de 0,7 % avec seulement une tamponnade drainée dans le groupe persistant et un AVC ischémique dans le groupe paroxystique. On note l’absence de survenue de lésions œsophagiennes et du nerf phrénique en dehors de rares cas de paralysie phrénique toujours transitoire. Les auteurs précisent aussi qu’ils n’ont pas relevé d’événements indésirables chez les patients « roll-in » (non inclus dans l’analyse principale).

Figure 5. Résultats sur le critère de sécurité. Taux d’événement de 0,7 %.

Source : présentation d'Atul Verma (Montréal, Canada) à l'ACC 2023

En termes de qualité de vie, les auteurs retrouvent une amélioration significative entre les questionnaires réalisés en début d’étude et en fin de suivi. Enfin sur les 45 patients ayant pu bénéficier d’une IRM cérébrale avant et 72h après l’intervention, 4 patients (9 %) avaient des lésions cérébrales emboliques infracliniques.

Conclusion

L’étude PULSED-AF montre que l’ablation de fibrillation atriale par IVP en électroporation utilisant le système PulseSelect (PulseSelect Pulsed Field Ablation System; Medtronic) a une efficacité qui semble comparable à celle des techniques d’ablation thermique. L’isolation des veines pulmonaires est obtenue chez 100 % des patients, avec un taux d’absence de récidive a priori proche des techniques plus classiques. Elle montre aussi que cette technologie est sûre et possède l’avantage de préserver les structures avoisinantes des sites d’ablation avec un taux très faible de survenue d’événements indésirables. Elle suggère enfin des procédures plus courtes et possiblement plus simples.

Références

1. Verma, A., Boersma, L., Haines, et al. First-in-Human Experience and Acute Procedural Outcomes Using a Novel Pulsed Field Ablation System Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 15, e010168. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.121.010168
2. Ekanem, E., Reddy, V.Y., Schmidt, et al. Multi-national survey on the methods, efficacy, and safety on the post-approval clinical use of pulsed field ablation. EP Europace 24, 1256–1266. https://doi.org/10.1093/europace/euac050
3. Cochet, H., Nakatani, Y., Sridi-Cheniti et al. Pulsed field ablation selectively spares the oesophagus during pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. EP Europace 23, 1391–1399. https://doi.org/10.1093/europace/euab090

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