ADVENT - Étude randomisée de non-infériorité de l’ablation par électroporation grâce à un champ électrique pulsé dans la fibrillation atriale paroxystique

Les messages clés

• ADVENT est le premier essai contrôlé randomisé à confirmer la non-infériorité à 1 an du système d’ablation de fibrillation atriale (FA) paroxystique par électroporation grâce à un champ électrique pulsé vis-à-vis des méthodes thermiques conventionnelles (radiofréquence ou cryoablation) sur un critère d’efficacité et de sécurité grâce au cathéter FARAPULSE® de Boston sur des données américaines (U.S.A).
• Cette méthode d’électroporation n’entraine pas de complications thermiques et a réduit significativement le risque de rétrécissement des veines pulmonaires à 3 mois par rapport aux méthodes thermiques conventionnelles.
• L’électroporation a permis une réduction des durées de procédures et de la durée d’ablation par rapport aux méthodes conventionnelles, malgré des opérateurs plus expérimentés à ces techniques, avec une moindre variabilité entre les procédures.

Figure-clé : Résumé de l’étude ADVENT 

Introduction

Les dernières recommandations de l'ESC¹ proposent de réaliser l'ablation par cathéter après l'échec du traitement médicamenteux chez les patients souffrant de fibrillation atriale (FA) paroxystique.

L’isolement des veines pulmonaires constitue l’une des pierres angulaires du traitement d’ablation de FA. Actuellement, les deux principales méthodes d’isolement des veines pulmonaires utilisent un principe thermique, que ce soit par l’utilisation de radiofréquence ou par la cryoablation. Ces méthodes thermiques sont peu spécifiques, et avec un risque d’atteinte des structures adjacentes, telles que des lésions de l’œsophage ou du nerf phrénique droit.

Dans ce contexte, l’électroporation grâce à un champ électrique pulsé (APF) de haute intensité est une technique innovante, non thermique, d’ablation de la FA (Figure 1). Un cathéter est utilisé afin de délivrer des micro-impulsions électriques pulsées de quelques millisecondes, conduisant à l’ouverture de pores au sein des membranes des cellules cardiaques pathologiques, et donc à la mort cellulaire.

Le seuil lésionnel est fonction de la forme, de la taille et de l’orientation des cellules, permettant un gain de spécificité selon les tissus, permettant de cibler spécifiquement les cardiomyocytes sans atteindre les cellules nerveuses, vasculaires ou œsophagiennes.

Le caractère non thermique de cette méthode d’ablation pourrait également protéger vis-à-vis du risque de sténose des veines pulmonaires.

Ainsi, plusieurs études précliniques^2-3 et cliniques^4-5 ont montré la sécurité de cette technique d’isolement des veines pulmonaires, sans les complications habituelles des méthodes d’ablation thermiques (atteinte des structures adjacentes et sténose des veines pulmonaires).

ADVENT est le premier essai contrôlé randomisé évaluant l’intérêt de l’ablation de FA par isolement des veines pulmonaires par électroporation grâce à un champ électrique pulsé contre les méthodes conventionnelles thermiques (par radiofréquence ou cryoablation).

Figure 1 : A) Ablation de fibrillation atriale par RF. B)  Ablation de fibrillation atriale par cryoablation C) Ablation de fibrillation atriale par électroporation

Principe de l'étude, méthodologie et résultats

Méthodologie

ADVENT est un essai pivot randomisé multicentrique (dans 30 centres américains (U.S.A)) en simple aveugle de non-infériorité, incluant des patients âgés de < 75 ans souffrant de FA paroxystique symptomatique résistante au traitement antiarythmique, pour être randomisé dans le groupe ablation thermique conventionnelle, ou par électroporation grâce à un champ électrique pulsé.

Une phase de run-in de 1 à 3 patients par centre a été prévue afin de permettre aux opérateurs d’acquérir une expérience de l’utilisation du cathéter d’ablation par électroporation, puis les patients ont été randomisés en cluster par centre de manière équilibrée (1/1), avec une stratification sur le centre et en bloc de taille variable.

Le suivi pendant 1 an prévoyait la transmission hebdomadaire d’électrocardiogramme (ECG), ainsi que des appels téléphoniques et la réalisation d’un enregistrement holter de 72h à 6 mois et 12 mois. Les antiarythmiques pouvaient être maintenu pendant une période de blanking de 3 mois après la procédure.

Le critère de jugement principal d’efficacité évaluait, par une analyse de non-infériorité, le taux de succès de l’intervention défini par :

• Absence de tachyarythmie auriculaire documentée > 30 secs
• Absence de nécessité de nouvelle ablation d’arythmie atriale (à tout moment)
• Absence de nécessité de cardioversion après la période de blanking
• Absence de nécessité d’utilisation d’antiarythmiques de classe I ou III après la période de blanking OU d’amiodarone à tout moment

Le critère de jugement secondaire d’efficacité évaluait le taux de succès de l’intervention, défini selon les mêmes modalités, mais par une analyse de supériorité.

Le critère de sécurité principal était un composite évaluant par une analyse de non-infériorité :

• La survenue d’événements indésirables graves liés à l'utilisation d'un cathéter d'ablation, ou à la procédure, survenant dans les sept jours après la procédure
• La survenue d'une sténose des veines pulmonaires ou d’une fistule œsophagienne survenant à tout moment au cours des 12 mois de suivi.

Le critère de sécurité secondaire évaluait par une analyse de supériorité :

• Modifications des dimensions des veines pulmonaires (section transversale) grâce à une IRM de contrôle réalisée de manière systématique à 3 mois

Résultats

Caractéristiques des patients à baseline :

Au total, 687 patients d’en moyenne 62 ans ont été inclus, dont 607 soit dans le groupe « Electroporation » (n = 305), soit dans le groupe « Ablation thermique » (n = 302), avec 167 patients ayant bénéficié d’une radiofréquence et 135 d’une cryoablation.

En termes d’efficacité :

• L’électroporation était non-inférieure aux méthodes thermiques conventionnelles sur le taux de succès de l’intervention à 1 an (73,1 % dans le groupe « Electroporation » et 71,3 % dans le groupe « Ablation thermique », soit une différence entre les groupes de 2 %, avec un IC 95 % = -5,1-9,2 % ; Probabilité a posteriori de non-infériorité > 0,999), mais n’est pas parvenue à démontrer la supériorité de cette technique.

En termes de sécurité :

• L’électroporation était non-inférieure aux méthodes thermiques conventionnelles sur le critère principal de sécurité de complications graves dans les 7 jours, ou d’une fistule œsophagienne, ou de sténose des veines pulmonaires à 1 an (2,1 % dans le groupe « Electroporation » et 1,5 % dans le groupe « Ablation thermique », soit une différence entre les groupes de 0,6 % avec un IC 95 % = -1,5-2,8 %) ; Probabilité a posteriori de non-infériorité > 0,999).
• L’électroporation était supérieure sur le critère de sécurité secondaire de rétrécissements des veines pulmonaires à 3 mois en IRM (0,9 % vs 12 % probabilité a posteriori > 0,999)

Caractéristiques procédurales (Figure 2) :

• En cas d’ablation par électroporation, la durée d’ablation était significativement réduite, avec moins de variabilité (durée moyenne de 29 min, avec un écart-type de 14 min vs durée moyenne de 50 min, avec un écart-type de 25 min) soit une réduction moyenne de 42 %.
• Le temps d’irradiation était augmenté d’environ 7 minutes en moyenne en cas d’ablation par électroporation (21,1 min vs 13,3 min).

Figure 2 : Durée de procédure, de présence de matériel dans l’atrium gauche, d’ablation et durée d’irradiation

Conclusion

• L’ablation de FA paroxystique par électroporation grâce à un champ électrique pulsé est non-inférieure à 1 an aux méthodes thermiques conventionnelles (par radiofréquence ou cryoablation) en termes de sécurité et d’efficacité chez des patients de moins de 75 ans résistants à un traitement médicamenteux.
• Cette technologie s’est montrée supérieure sur les rétrécissements des veines pulmonaires, et les procédures ont été moins longues avec des durées d’ablation plus courtes.

Pour aller plus loin 

L’étude a été designée pour avoir une puissance nécessaire à démontrer la non-infériorité de cette technique sur la FA paroxystique. À ce titre, l’essai ADVENT n’a pas permis de démontrer une supériorité de cette technique sur les méthodes conventionnelles.

Au niveau technologique, seul le système FARAPULSE® de Boston a été testé, et ses résultats ne peuvent être extrapolés aux autres systèmes.

Il est à noter qu’il n’a pas été prévu de mise en place de moniteurs cardiaques implantables au cours de l’étude, de sorte qu’il n’a pas été possible de détecter toutes les récidives de fibrillation atriale asymptomatique.

L’essai ADVENT permet toutefois de démontrer la non-infériorité de cette technique avec des procédures raccourcies, et ce, malgré le fait que la plupart des opérateurs n’avaient pas une grande expérience avec le matériel, et protège du risque de sténose des veines pulmonaires.

L’essai ADVANTAGE-AF est en cours pour évaluer cette méthode d’ablation grâce au système FARAPULSE dans la fibrillation atriale persistante.

Références bibliographiques

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020; 42:373-498.
2. Koruth JS, Kuroki K, Iwasawa J, et al. Endocardial ventricular pulsed field ablation: a proof-of-concept preclinical evaluation. Europace. 2020;22:434–439.
3. Koruth JS, Kuroki K, Kawamura I, et al. Pulsed field ablation versus radiofrequency ablation:esophageal injury in a novel porcine model. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020;13:e008303.
4. Reddy VY, Dukkipati SR, Neuzil P, et al. Pulsed field ablation of paroxysmal atrial fibrillation: 1-year outcomes of IMPULSE, PEFCAT, and PEFCAT II. JACC Clin Electrophysiol. 2021;7:614–627.
5. Cochet H, Nakatani Y, Sridi-Cheniti S, et al. Pulsed field ablation selectively spares the oesophagus during pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Europace. 2021;23:1391–1399.

Pour aller plus loin en vidéo

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