BUDAPEST CRT Upgrade trial - Place de la resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque

Publié le lundi 28 août 2023

Auteure :
Sofia Schino
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Lille

Relecteur :
Charles FAUVEL
Président du Collège des Cardiologues en Formation,
Rouen

En direct de l'ESC Congress 2023

D'après la présentation de Bela Merkely (Budapest, Hongrie) : "BUDAPEST CRT Upgrade: Cardiac resynchronisation therapy upgrade in heart failure with right ventricular pacing - a multicentre, randomised, controlled trial"

Les messages clés

L’upgrade vers un CRT-D d’un stimulateur intracardiaque réduit de façon significative les hospitalisations pour récidive d’IC, décès, et remodelage inverse délétère chez les patients présentant une IC à FEVG altérée avec stimulation permanente ou intermittente droite.
La fréquence d’arythmie ventriculaire est diminuée de façon significative chez les patients qui ont bénéficié de l’upgrade en CRT-D.
La procédure d'upgrade est une procédure à faible risque si réalisée dans des centres expérimentés, à haut volume.

Un suivi systématisé du PM peut détecter dans les plus brefs délais la cardiopathie provoquée par la stimulation, afin de pouvoir réaliser un upgrade en CRT-D sans délais, pour réduire le risque d’évènement (mort, hospitalisation pour IC, remodelage du ventricule gauche)

Introduction

Environ un million de stimulateur cardiaque (PM) et défibrillateur automatique implantable (DAI) sont implantés chaque année dans le monde.

Une dysfonction ventriculaire gauche, secondaire à une stimulation ventriculaire droite prolongée, est présente chez 30 % des patients ¹, pouvant être à l’origine de nombreuses hospitalisations pour décompensation cardiaque et d’un mauvais pronostic.

Jusqu’à présent, il n'y avait pas d'études randomisées démontrant les bénéfices d’un upgrade en CRT-D dans ce contexte. Pour cette raison, l’upgrade n’était recommandé qu’en classe I,B².

Dans ce contexte, l’essai BUDAPEST CRT Upgrade est la première étude qui s’est intéressée à démontrer l’efficacité et la sécurité d’un upgrade vers la resynchronisation (CRT) versus DAI simple chez des patients IC à FEVG altérée avec stimulation partielle ou permanente ventriculaire droite.

Principe de l'étude, méthodologie et résultats

Méthodologie

BUDAPEST CRT Upgrade est un essai prospectif randomisé multicentrique qui a étudié l’upgrade en CRT-D chez des patients IC à FEVG altérée avec stimulation partielle ou permanente du ventricule droit avec QRS large (≥ 150 ms).
La population de l’étude se composait de 360 patients issus de 17 centres porteurs d’un appareil de stimulation cardiaque (68 % PM, 32 % DAI) depuis au moins 6 mois, et inclus entre 2014 à 2021.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : implantation du dispositif intracardiaque (PM ou DAI) depuis au moins 6 mois, FEVG ≤ 35 %, classe NYHA II-IV malgré un traitement médical optimal, QRS large (≥ 150 ms) avec un taux de stimulation ventriculaire droite de 20 à 100 %.

Les critères d’exclusion de l’étude étaient les suivants : présence d’un bloc de branche droit, dilatation importante du ventricule droit (> 51 mm), insuffisance tricuspide sévère, insuffisance rénale sévère.

Le critère de jugement principal composite était : mortalité toute cause ou hospitalisation pour décompensation cardiaque, ou une réduction d’au moins 15 % du volume télésystolique du ventricule gauche à 12 mois.

Le critère de jugement secondaire était un composite de mortalité toute causes ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Figure 1 : Schéma résumant l'étude

Résultats

L’âge moyen des patients inclus était de 73 +/- 8 ans, majoritairement des hommes (89 %), avec un pourcentage de stimulation moyenne ventriculaire droite de 86 %, et une FEVG moyenne à 29 %.

Les principales comorbidités retrouvées étaient : 56 % de fibrillation atriale, 46 % d’antécédent d’IDM, 80 % d’HTA, 45 % de dyslipidémie, 36 % de diabète, 17 % de pathologies valvulaires et 53 % d'autres pathologies chroniques.

Concernant le traitement médical de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée : 74 % des patients étaient sous IEC, 18 % sous ARA2, 91 % sous beta bloquants, 62 % sous anti-minéralocorticoïdes et 5 % sous ARNI. À noter que l’inclusion s’est faite avant l’entrée des SGLT2i sur le marché.

En comparaison avec d’autres études, BUDAPEST CRT a inclus des patients plus âgés, avec une large prédominance masculine, et avec une prévalence plus importante de fibrillation atriale et d’autres comorbidités, représentant donc des patients probablement plus sévères.

Les patients ont été randomisés en CRT-D ou DAI avec un ratio 3:2, et le suivi moyen était de 12,4 mois.

L’essai a effectivement démontré une réduction significative des événements cardiovasculaires sur le critère de jugement principal (OR 0.11, 95 % CI [0.06-0.19], p < 0.001, NNT 2.2, Figure 2).

Figure 2 : Résultats de l'étude BUDAPEST CRT

Ces résultats étaient aussi positifs concernant le critère de jugement secondaire en faveur de l’upgrade en CRT-D (HR 0.28, 95 % CI 0.17-0.46, NNT 4.7) surtout drivé par une diminution des hospitalisations pour IC.

L’analyse en sous-groupes a montré des résultats homogènes pour toutes les sous-populations de patients.

Concernant la sécurité de la procédure (troisième critère de jugement), l'upgrade en CRT-D a été un succès dans 98 % des cas.

Conclusion

BUDAPEST CRT-D Upgrade démontre l’efficacité et la sécurité d’un d’upgrade en resynchronisation cardiaque chez les patients ayant une stimulation ventriculaire droite intermittente ou permanente, dans un contexte d’IC à FEVG altérée.

Les limites de l’étude sont un temps d’inclusion très long (7 ans), une perte non-négligeable des données échographiques dans le suivi, et un taux de complication plus important pour les procédures de resynchronisation vs DAI simple (12,3 % versus 7,8 %).

Enfin, il faut aussi noter qu'aucun patient n’a eu de SGLT2i dans cette étude, car l’inclusion a eu lieu avant la mise en place des dernières guidelines.

Références bibliographiques

Dickstein K, Normand C, Auricchio A, Bogale N, Cleland JG, Gitt AK, et al. CRT Survey II: a European Society of Cardiology survey of cardiac resynchronisation therapy in 11 088 patients – who is doing what to whom and how? Eur J Heart Fail. 2018; 20: 1039–51.
Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021; 42: 3427–520.

Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :

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