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Insuffisance cardiaque

Insuffisant cardiaque décompensé : optimisation thérapeutique

Publié le lundi 27 juin 2022

Etienne Puymirat

Pr Etienne Puymirat
Département de cardiologie
Paris

L’optimisation thérapeutique peut s’envisager après un épisode de décompensation chez des patients insuffisants cardiaques « stabilisés ».

Différents critères permettent de définir cet état :

  1. Une pression artérielle systolique supérieure à 100 mmHg et l’absence de signes d’hypoperfusion depuis plus de 6 heures ;
  2. Pas d’augmentation de dose des diurétiques intra veineux au cours des 6 dernières heures ;
  3. Pas d’utilisation de vasodilatateur intra veineux au cours des 6 dernières heures ;
  4. Pas d’utilisation d’inotropes au cours des 6 dernières heures.

Cette optimisation thérapeutique peut s’initier aussi bien en soins intensifs qu’en hospitalisation conventionnelle. L’objectif est de profiter de cet épisode aigu pour intensifier les thérapeutiques, ce qui est toujours plus compliqué à faire en consultation, notamment lorsque les patients sont asymptomatiques (réticences fréquentes des patients et parfois des praticiens conduisant à l’inertie thérapeutique).

L’optimisation des traitements est fondamentale pour réduire la survenue d’évènements graves (décès d’origine cardiovasculaire et nouvel épisode de décompensation cardiaque) et améliorer la qualité de vie des patients (réduction des symptômes).

L’intensification thérapeutique dépend du type de cardiopathie :

En cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée (FEVG ≤ 40%) :

Les recommandations actuelles de la société européenne de cardiologie (ESC) préconisent l’introduction rapide (en moins de 4 semaines idéalement) de quatre classes de thérapeutiques :

  1. bétabloquant ;
  2. inhibiteur enzyme de conversion, ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2, ou association sacubitril/valsartan ;
  3. antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 ;
  4. et gliflozines1

Il est assez utopique d’envisager d'introduire ces quatre classes en même temps chez les patients naïfs de traitement cardioprotecteur.

Après l’introduction des bétabloquants et des IEC/ARA2/association sacubitril/valsartan, les autres traitements peuvent être introduits selon le profil des patients (par exemple, les gliflozines pourront être introduites rapidement en cas de diabète ou d’insuffisance rénale associée).

Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes étant la classe probablement la plus difficile à introduire (en raison des risques potentiels d’hyperkaliémie), il peut être judicieux de les introduire lors de l’hospitalisation.

En cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément altérée (FEVG entre 41 et 49 %) :

Les mêmes recommandations peuvent être appliquées, même si le niveau de preuve est un peu inférieur.

Enfin, en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (FEVG ≥ 50 %) :

La prise en charge repose sur le traitement étiologique (si identifiée) et des comorbidités, et sur les diurétiques (à visée symptomatique). 

À ce jour, seuls les inhibiteurs SGLT2 ont démontré un bénéfice sur le pronostic de ces patients (étude EMPEROR PRESERVED).

Référence

  1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Dépistage​ de l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée"

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