LIFE-HF : prédire l’espérance de vie et le bénéfice du traitement de l’insuffisance cardiaque à l’échelle individuelle

Messages clés

• LIFE-HF : un modèle de prédiction de la survie du patient insuffisant cardiaque basé sur 10 variables clinico-biologiques
• Le bénéfice attendu de chaque traitement de l’insuffisance cardiaque est estimé en termes d’années de survie
• Des données chiffrées pour améliorer l’adhésion du patient et encourager le clinicien à intensifier le traitement

Introduction

Depuis les récentes recommandations ESC 2021, la quadrithérapie (ARA2 et inhibiteurs de la néprilysine, bêta-bloquants, anti-aldostérone, SGLT2i) est recommandée en 1^ère intention pour tous les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque à FEVG altérée (< 40 %).¹

Pourtant, il a été démontré que certaines classes thérapeutiques restent encore trop peu prescrites : notamment les anti-aldostérone.²

S’il a été établi que cette quadrithérapie améliore le pronostic à l’échelle d’un groupe de patients (la population de l’essai clinique), le bénéfice à l’échelle individuelle reste difficile à appréhender. Il s’agit néanmoins d’un point crucial pour le patient, afin de lui permettre de se représenter le bénéfice qu’il tirera de son traitement et améliorer l’adhésion au traitement et l’observance.

Une étude publiée dans le Lancet en 2020 avait montré que, par rapport au traitement par IEC/ARA2 et bêta-bloquants, la quadrithérapie recommandée par l’ESC ajoutait entre 2 et 6 années de vie.³

L’essai LIFE-HF a cherché à développer un modèle de prédiction de la survie sans décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Méthodologie et résultats

Dans l’essai LIFE-HF, un modèle de survie de Cox utilisant l’âge comme échelle de temps a été construit sur les données fusionnées de PARAGIM et ATMOSPHERE (constituant la cohorte de dérivation, N=15 415 patients).^4,5 Il a ensuite été évalué sur 3 cohortes de validation externe (SWEDE-HF, ASIAN-HF et DAPA-HF, soit plus de 50 000 patients au total).^6–8

Les trois critères de jugement à prédire étaient :

• Le composite de la mortalité cardiovasculaire et de la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque,
• La mortalité cardiovasculaire seule
• La mortalité non cardiovasculaire

Les patients de la cohorte de dérivation étaient majoritairement des hommes (78 %), d’âge moyen 63.5 ± 11.6 ans, environ pour la moitié porteurs d’une cardiopathie ischémique (48 %) avec une FEVG moyenne de 29.0 ± 6.0 %.

Le modèle développé comprenait 10 variables (sexe, dyspnée NYHA ≥ III, diabète, maladie vasculaire périphérique, antécédent d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, tension artérielle systolique, FEVG, taux de NT-pro-BNP, bilirubine totale, taux sanguin d’acide urique).

La calibration était excellente, avec une discrimination correcte (C-index 0.68 [IC 95 % 0.67-0.69]) (Figure 1)

Les données sur la cohorte de validation externe étaient similaires (très bonne calibration et discrimination correcte (C-index stable entre 0.66 et 0.70) dans SWEDE-HF, ASIAN-HF et DAPA-HF. Grâce à l’utilisation de tables de survie, ce modèle permettait d’estimer l’espérance de vie sans évènement cardiovasculaire du patient.

Figure 1 : Performance du modèle LIFE-HF (courbes de calibration et évaluation de la discrimination par le C-index)

Source: présentation de Stefan Koudstaal, ESC 2022

Afin d’estimer l’effet potentiel associé au traitement de l’insuffisance cardiaque, un hazard ratio pour chaque traitement de l’insuffisance cardiaque était calculé (grâce à une méta-analyse des essais les ayant étudiés). Ainsi, chaque traitement était associé à un hazard ratio protecteur sur le risque d’évènement cardiovasculaire. Ce coefficient était ensuite appliqué à l’espérance de vie estimée précédemment pour approcher la survie gagnée grâce au traitement.

Par exemple, pour un patient de 60 ans non diabétique, NYHA III, FE 30 % sans maladie vasculaire sous diurétiques, bêta-bloquants et IEC, l’espérance de vie est de 74,5 ans. Le modèle estime que 4,7 années de vie peuvent être gagnées en cas d’upgrading du traitement pour la quadrithérapie (Figure 2).

Figure 2 : prédiction de l’espérance de vie sans décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque à gauche, sans décès cardiovasculaire seul à droite.

Source: présentation de Stefan Koudstaal, ESC 2022

Conclusion

Le modèle LIFE-HF basé sur 10 variables clinico-biologiques estime la survie sans décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Dès publication, un calculateur en ligne sera disponible pour estimer le bénéfice attendu (en années de vie) de la quadrithérapie recommandée dans l'insuffisance cardiaque.

Pour aller plus loin

La prédiction de mortalité dans la population à haut risque d’insuffisant cardiaque à FEVG altérée a de nombreux avantages :

• Favoriser l’adhésion au traitement
• Meilleure stratification du risque vers une médecine plus personnalisé
• Une interface en ligne pour la pratique quotidienne

Malgré tout il existe quelques limites à ces résultats, dont la faible performance du score en termes de discrimination.

L’apport des données de suivi au modèle le rendrait plus dynamique et pourrait être une piste d’amélioration.

Enfin, la titration de la quadrithérapie semble être un enjeu majeur pour tous les patients, quel que que soit le gain d’années de vie.

Références bibliographiques

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021:ehab368. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.
2. Greene SJ, Butler J, Albert NM, DeVore AD, Sharma PP, Duffy CI, et al. Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol 2018;72:351–66. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.04.070.
3. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2020;396:121–8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30748-0.
4. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1409077.
5. McMurray JJV, Krum H, Abraham WT, Dickstein K, Køber LV, Desai AS, et al. Aliskiren, Enalapril, or Aliskiren and Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2016;374:1521–32. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514859.
6. Savarese G, Vasko P, Jonsson Å, Edner M, Dahlström U, Lund LH. The Swedish Heart Failure Registry: a living, ongoing quality assurance and research in heart failure. Ups J Med Sci 2019;124:65–9. https://doi.org/10.1080/03009734.2018.1490831.
7. Lam CSP, Anand I, Zhang S, Shimizu W, Narasimhan C, Park SW, et al. Asian Sudden Cardiac Death in Heart Failure (ASIAN-HF) registry. Eur J Heart Fail 2013;15:928–36. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hft045.
8. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019;381:1995–2008. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303.

Pour en savoir plus, consultez les Lates Breaking Trials complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2022 :

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